Нейроэндокринные гастроэнтеропанкреатические пухліны

захворванне

Нейроэндокринные гастроэнтеропанкреатические пухліны (ГЭП-НЭО) уяўляюць сабой разнастайную групу пухлін, якія адбываюцца з нейроэндокринных клетак эмбрыянальнай кішачнай трубкі, з найбольш частай лакалізацыяй першаснага агменю ў слізістай абалонцы страўніка, тонкім і тоўстым кішачніку, прамой кішцы або падстраўнікавай залозе.

Паказчык захворвання значна павялічыўся на працягу апошняга года - ад 3,0 выпадкаў на 100 тыс. Чалавек у год да 5,25 выпадкаў на 100 тыс. Чалавек у год. Распаўсюджанасць ў цяперашні час складае 35 на 100 тыс. Чалавек у год. Апошні аналіз базы дадзеных SEER ЗША (Surveillance, Epidemiology and End Results - выжывальнасць, эпідэміялогія і канчатковыя вынікі) сведчыць аб паказчыку захворвання нейроэндокринными пухлінамі тонкай кішкі (так званыя класічныя карциноиды) 0,95 на 100 тыс. Чалавек у год, прамой кішкі - 0 , 86 на 100 тыс. чалавек у год, падстраўнікавай залозы - 0,32 на 100 тыс. чалавек у год і страўніка - 0,30 на 100 тыс. чалавек у год.

Нейроэндокринные ГЭП пухліны могуць развіцца ў любым узросце, але найбольшая частата ўзнікнення захворвання назіраецца пасля 50 гадоў. Выключэнне складаюць карциноиды червеобразного атожылка, якія часцей узнікаюць ва ўзросце ~ 40 гадоў.Паказчык агульнай захворвання нейроэндокринными пухлінамі у мужчын (5,35) некалькі вышэй, чым у жанчын (4,76).

У пацыентаў з спадчынным сіндромам множных эндакрынных неоплазий I тыпу (MEN-I) або хваробай von Hippel-Lindau (VHL), нейроэндокринные ГЭП пухліны могуць клінічна маніфеставаць на 15 гадоў раней, чым у хворых спарадычны формай гэтага віду пухлін.

дыягназ

Пацыенты з клінічнымі сімптомамі, характэрнымі для нейроэндокринных ГЭП пухлін, павінны быць накіраваны ў спецыялізаваны ў гэтай галіне цэнтр. Гісталагічныя дыягназ ставіцца на падставе узораў тканін, атрыманых з метастатических ачагоў пры эндаскапічнай біяпсіі, шляхам адкрытага аператыўнага ўмяшання або пры трэпаны-біяпсіі.

Нягледзячы на ​​тое, што сямейства нейроэндокринных НЭ-ГЭП пухлін ўяўляе сабой разнастайную групу, усе яны маюць агульныя гистохимические рысы і иммунореактивность c так званымі «пан-нейроэндокринными» маркерамі, уключаючы хромогранин-А і синаптофизин. Пролиферативный патэнцыял неабходна вызначаць пры дапамозе афарбоўвання на маркер праліферацыі Ki-67 (MIB-I).

У залежнасці ад клінічных сімптомаў можна выявіць спецыфічныя гарманальныя маркеры ў узорах тканіны.Але трэба памятаць, што экспрэсія гармонаў і амінаў ў тканінах не заўсёды карэлюе з узроўнем іх цыркуляцыі ў крыві. Ўсім пацыентам неабходна вызначаць у плазме узровень асноўнай пухліннага гармона хромогранина А. Акрамя гэтага ў залежнасці ад клінічных сімптомаў трэба даследаваць іншыя маркеры: напрыклад, 5-гидроксииндолуксусную кіслату ў мачы пры карциноидном сіндроме, гастрин пры сіндроме Золлингера-Элісан і інсулін / проинсулин пры гіпаглікемічных сіндроме . У асобных выпадках могуць спатрэбіцца дынамічныя стымулюючыя тэсты (тэст з галаданнем для дыягностыкі инсулиномы; секретиновый тэст для дыягностыкі гастриномы і г.д.).

Стадирование і фактары рызыкі

Нейроэндокринные пухліны, якія ўзнікаюць у розных анатамічных частках стрававальнай сістэмы, уяўляюць сабой пухліны, якія адрозніваюцца паміж сабой па біялагічных уласцівасцях і клінічнай карціне (табліца №1). У 2000 годзе была зацверджана класіфікацыя СААЗ (Талица 2), у якой вылучаюцца высокодифференцированные эндакрынныя пухліны, высокодифференцированные эндакрынныя карцынома, низкодифференцированные эндакрынныя карцынома і змешаныя экзакрынныя і эндакрынныя пухліны.

Нядаўна Еўрапейскае таварыства па вывучэнні нейроэндокринных пухлін (European Neuroendocrine Tumor Society) зацвердзіў TNM стадирование і вызначэнне ступені дыферэнцыявання для розных тыпаў ГЭП-НЭО (Табліцы 3-8). Перадаперацыйную стадирование заўсёды павінна ўключаць у сябе сцинтиграфию з радиоизотопом да рэцэптараў соматостатина (октреоскан) [II, B], хоць адчувальнасць гэтага даследавання неаднолькавая пры розных ГЭП-НЭО. Гэты метад заўсёды трэба дапаўняць КТ або МРТ (у залежнасці ад лакалізацыі пухліны), што пры станоўчым адказе дае больш дакладную анатамічную карціну. Таксама аптымізаваць стадирование захворвання можа ПЭТ са адмысловымі ізатопамі, такімі як [11C] 5-гидрокситриптофан, [18F] Дафан або [68Ga] DotA-октреотат. Аднак, 18FDG ПЭТ эфектыўная толькі пры низкодифференцированных ГЭП-НЭО. Часцяком дадатковую каштоўную інфармацыю дае эндаскапічнае даследаванне (гастраскоп, эндаскапічная ультрасонография, калонаскапія і г.д.).

У пацыентаў з эндакрыннымі пухлінамі падстраўнікавай залозы часта выяўляецца метастатическое распаўсюджванне, за выключэннем інсулін-прадуцыруюць пухлін, якія з'яўляюцца дабраякаснымі ў 85% выпадкаў [II, A].Найбольшая група ГЭП-НЭО ўключае ў сябе высокодифференцированные (нейра-) эндакрынныя пухліны тонкай кішкі (так званыя, midgutкарциноиды), якія ~ ў 30% выяўляюцца карциноидным сіндромам, якія ўключаюць прылівы (пачырваненне асобы і верхняй паловы тулава), дыярэю, фіброзныя змены эндакардыт. • Пяцігадовая выжывальнасць пацыентаў з нейроэндокринными панкрэатычны пухлінамі складае прыблізна 60-100% для лакалізаваных стадый, 40% - пры мясцова-распаўсюджаным працэсе, 25% - пры метастатическом працэсе і 80% - пры ўсіх стадыях. Аналагічна, для «класічных» midgut-карциноидов 5-гадовая выжывальнасць дасягае 60% пры ўсіх стадыях. Медыяна выжывальнасці пацыентаў з низкодифференцированной (нейра-) эндакрыннай карцынома складае ўсяго 10 месяцаў. Пры шматфактарнага аналізу прагнастычных фактараў ГЭП-НЭО такія паказчыкі, як: лакалізацыя працэсу ў падстраўнікавай залозе, нізкая ступень дыферэнцыявання і наяўнасць аддаленых метастазаў ставіліся да адмоўных прагнастычнай фактарам [II, A].

Класіфікацыя нейроэндокринных ГЭП пухлін (ГЭП-НЭО) у залежнасці ад лакалізацыі першаснай пухліны і гарманальнай актыўнасці

Нейроэндокринные пухліны кішачніка (карциноиды, каля двух трацін ГЭП-НЭО):

  • з карциноидным сіндромам (30% карциноидов)
  • без карциноидного сіндрому (70% карциноидов)

Эндакрынныя пухліны падстраўнікавай залозы (ЭОПЖ) (каля адной траціны ГЭП-НЭО):

Гарманальна неактыўныя (45-60% ЭОПЖ),

Гарманальна-актыўныя (40-55% ЭОПЖ):

  • Гастринома, прадукуюць залішняя ўзровень гастрина, сіндром Золлингер-Элісан,
  • Инсулинома, прадукуюць залішняя ўзровень інсуліну, гіпаглікемічны сіндром,
  • Глюкагонома, прадукуюць залішняя ўзровень глюкагона, глюкагономный сіндром,
  • ВИПома (VIPoma), прадукуюць залішняя ўзровень вазаактыўных интестинального, пептыда (VIP),
  • WDHA-сіндром (вадзяністая дыярэя, гипокалиемия і ахлоргидрия)
  • PP-ома, прадукуюць панкрэатычны поліпептыд (яе часта адносяць да гарманальна неактыўнымі ЭОПЖ),
  • Соматостатинома, прадукуюць залішняя ўзровень соматостатина
  • CHR-ома, прадукуюць залішняя ўзровень кортикотропин-рилизинг-гармона (кортиколиберин, CRH),
  • Кальцитонинома, прадукуюць залішняя ўзровень кальцитонина
  • GHRH-ма, прадукуюць залішняя ўзровень соматотропин-рилизинг-гармона (соматолиберин, GHRH),
  • Нейротензинома, прадукуюць залішняя ўзровень нейротензина
  • АКТГ-ома, прадукуюць залішняя ўзровень адренокортикотропного гармона (АКТГ),
  • GRF-ома, прадукуюць залішняя ўзровень гипоталами- нага фактару, вызваляюцца гармоны росту (GRF),
  • Пухліна, прадукуюць ПТГ-роднасны пептыда (ПТГрП)

Класіфікацыя нейроэндокринных ГЭП пухлін СААЗ (WHO)

WHO 1: Высокодифференцированная эндакрынная пухліна

WHO 2: Высокодифференцированная эндакрынная карцынома

WHO 3: Низкодифференцированная эндакрынная карцынома

WHO 3: Змешаныя экзакрынныя-эндакрынныя пухліны

WHO 3: Опухолевидное разрастанне

TNM класіфікацыя эндакрынных пухлін страўніка (Еўрапейскае таварыства па вывучэнні нейроэндокринных пухлін)

першасная пухліна

TX Першасная пухліна не можа быць ацэненая

T0 Першасная пухліна не вызначаецца

Tis Пухліна / дісплазію in situ (<0,5 мм)

Т1 Пухліна инфильтрирует ўласную пласцінку слізістай абалонкі або падслізістага пласт і не больш за 1 см

Т2 Пухліна инфильтрирует ўласную мышачную абалонку або субсерозный пласт або> 1 см

Т3 Пухліна прарастае серозную абалонку

Т4 Пухліна распаўсюджваецца на суседнія структуры

Пры любой Т прыбаўляць (m) пры множных пухлінах

Регіонарные лімфатычныя вузлы

NX Регіонарные лімфатычныя вузлы не могуць быць ацэнены

N0 Няма метастазаў у рэгіянальных лімфатычныя вузлы

N1 Метастазы ў рэгіянальных лімфатычных вузлы

аддаленыя метастазы

MX Аддаленыя метастазы не могуць быць ацэнены

M0 Няма аддаленых метастазаў

М1 аддаленыя метастазы

TNM класіфікацыя эндакрынных пухлін дванаццаціперснай кішкі / ампулы / праксімальным аддзела тонкай кішкі (Еўрапейскае таварыства па вывучэнні нейроэндокринных пухлін)

першасная пухліна

TX Першасная пухліна не можа быць ацэненая

T0 Першасная пухліна не вызначаецца

Т Пухліна инфильтрирует ўласную пласцінку слізістай абалонкі або падслізістага пласт і не больш за 1 см

Т2 Пухліна инфильтрирует ўласную мышачную абалонку або субсерозный пласт або> 1 см *

Т3 Пухліна прарастае серозную абалонку

Т4 Пухліна распаўсюджваецца на суседнія структуры

Пры любой Т прыбаўляць (m) пры множных пухлінах

Регіонарные лімфатычныя вузлы

NX Регіонарные лімфатычныя вузлы не могуць быць ацэнены

N0 Няма метастазаў у рэгіянальных лімфатычныя вузлы

N1 Метастазы ў рэгіянальных лімфатычных вузлы

аддаленыя метастазы

MX Аддаленыя метастазы не могуць быць ацэнены

M0 Няма аддаленых метастазаў

М1 аддаленыя метастазы

* -У выпадку ганглиоцитической параганглиомы пухліна абмежаваная фатерова ампулай

TNM класіфікацыя эндакрынных пухлін падстраўнікавай залозы (Еўрапейскае таварыства па вывучэнні нейроэндокринных пухлін)

першасная пухліна

TX Першасная пухліна не можа быць ацэненая

T0 Першасная пухліна не вызначаецца

Т1 Пухліна размешчана ў межах падстраўнікавай залозы і памерам <2 см

Т2 Пухліна размешчана ў межах падстраўнікавай залозы і памерам 2-4 см

Т3 Пухліна размешчана ў межах падстраўнікавай залозы і памерам> 4 см або распаўсюджваецца на дванаццаціперсную кішку або жоўцевая пратока

Т4 Пухліна распаўсюджваецца на суседнія органы (страўнік, селязёнку, тоўстую кішку, наднырачнік) або сценкі буйных сасудаў (чревный ствол або верхнюю брыжеечных артэрыю)

Пры любой Т прыбаўляць (m) пры множных пухлінах

Регіонарные лімфатычныя вузлы

NX Регіонарные лімфатычныя вузлы не могуць быць ацэнены

N0 Няма метастазаў у рэгіянальных лімфатычныя вузлы

N1 Метастазы ў рэгіянальных лімфатычных вузлы

аддаленыя метастазы

MX Аддаленыя метастазы не могуць быць ацэнены

M0 Няма аддаленых метастазаў

М1 аддаленыя метастазы

TNM класіфікацыя эндакрынных пухлін дыстальнага аддзела тонкай кішкі і падуздышнай кішкі (Еўрапейскае таварыства па вывучэнні нейроэндокринных пухлін)

першасная пухліна

TX Першасная пухліна не можа быць ацэненая

T0 Першасная пухліна не вызначаецца

Т1 Пухліна инфильтрирует слізісты ці падслізістага пласт і памерам не больш за 1 см

Т2 Пухліна инфильтрирует ўласную мышачную абалонку або памерам> 1 см

Т3 Пухліна инфильтрирует субсерозный пласт

Т4 Пухліна прарастае вісцаральная брушыну або суседнія органы

Пры любой Т прыбаўляць (m) пры множных пухлінах

Регіонарные лімфатычныя вузлы

NX Регіонарные лімфатычныя вузлы не могуць быць ацэнены

N0 Няма метастазаў у рэгіянальных лімфатычныя вузлы

N1 Метастазы ў рэгіянальных лімфатычных вузлы

аддаленыя метастазы

MX Аддаленыя метастазы не могуць быць ацэнены

M0 Няма аддаленых метастазаў

М1 аддаленыя метастазы

TNM класіфікацыя эндакрынных пухлін тоўстай кішкі і прамой кішкі (Еўрапейскае таварыства па вывучэнні нейроэндокринных пухлін)

першасная пухліна

TX Першасная пухліна не можа быць ацэненая

T0 Першасная пухліна не вызначаецца

Т1 Пухліна инфильтрирует слізісты ці падслізістага пласт

T1a памер <1 см

T1b памер 1-2 см

Т2 Пухліна инфильтрирует ўласную мышачную абалонку або памерам> 2 см

Т3 Пухліна инфильтрирует субсерозный пласт, околотолстокишечную, периректальную тлушчавую абалоніну

Т4 Пухліна распаўсюджваецца непасрэдна на іншыя органы / структуры і / або прарастае вісцаральная брушыну

Пры любой Т прыбаўляць (m) пры множных пухлінах

Регіонарные лімфатычныя вузлы

NX Регіонарные лімфатычныя вузлы не могуць быць ацэнены

N0 Няма метастазаў у рэгіянальных лімфатычныя вузлы

N1 Метастазы ў рэгіянальных лімфатычных вузлы

аддаленыя метастазы

MX Аддаленыя метастазы не могуць быць ацэнены

M0 Няма аддаленых метастазаў

М1 аддаленыя метастазы

лячэнне

Лакалізаваныя нейроэндокринные ГЭП пухліны

Аперацыя з'яўляецца асноўным метадам лячэння для лакалізаваных пухлін, забяспечваючы 5-гадовую выжывальнасць 80-100% у резектабельных выпадках. Гэта да гэтага часу адзіная лячэбная тактыка [II, A].

Распаўсюджаны опухолевых працэс

У большасці пацыентаў захворванне выяўляецца на стадыі метастатической діссемінація.Нават пры наяўнасці метастазаў хірургічны метад гуляе важную ролю ў скарачэнні пухліннай масы (циторедуктивная аперацыя, накладанне абыходнага анастамозу) і можа быць выкарыстаны перад або паралельна з лекавым лячэннем. Калі атрымоўваецца правесці рэзекцыю R0, патэнцыйна мэтазгодна выдаленне метастазаў. Да іншых важным циторедуктивным метадаў ставяцца радыёчастотнай абляцыя (RF-аплікатарам), лазерная тэрапія і эмболизация / химиоэмболизация метастазаў печані [III, B]. Трансплантацыя печані можа разглядацца ў асобных выпадках (маладыя пацыенты без пацверджанага распаўсюджвання працэсу і рэзекцыяй першаснай пухліны [III, B].

Лячэнне цытастатыкаў мае абмежаваную эфектыўнасць пры лячэнні ГЭП-НЭО з нізкай ступенню праліферацыі, такіх як тыповыя карциноиды сярэдняй кішкі (midgut) (частата адказаў ~ 10-15%), аднак з'яўляецца стандартам для злаякасных эндакрынных пухлін падстраўнікавай залозы (частата адказаў ~ 30-50 %). У цяперашні час ужываюцца наступныя цітотоксіческой прэпараты: стрептозотоцин (STZ) + 5-фторурацил (5-ФУ) / доксорубицин (DOX) (частата адказаў ~ 30%), темозоламид ў монотерапіі або ў камбінацыі з капецитабином (частата адказаў ~ 35-40% ).Пры низкодифференцированных пухлінах (WHO 3) найбольш часта на працягу кароткага часу прымяняюцца цисплатин / оксалиплатин + этопозид (частата адказаў ~ 40-60%).

Биотерапия аналагамі соматостатина і.-Інтэрферону ў дачыненні асацыіраваных клінічных сіндромаў, абумоўленых прадукцыяй і сакрэцыяй гармонаў (карциноидный сіндром, ВИПома, глюкагономный сіндром) валодае даказанай эффектиностью прыкладна ў 60% пацыентаў. Прымяненне гэтых прэпаратаў абмяркоўвалася пры гарманальна неактыўных пухлінах, аднак нядаўнія даследаванні сведчаць аб здольнасці соматостатина душыць праліферацыі пры гарманальна актыўных і гарманальна неактыўных пухлінах (даследаванне PROMID) [II, B]. Камбінацыя аналагаў соматостатина і альфа-інтэрферону паказала эфектыўнасць у лячэнні пацыентаў з рэзістэнтнасцю да іншых прэпаратаў. Больш за тое,.-Інтэрферон павялічвае колькасць актыўных рэцэптараў соматостатина 2-га тыпу [III, B].

Лячэнне з выкарыстаннем апорных радыёнукліды бялкоў, звязваюць з рэцэптарамі пухліны (PRRT), можа дапамагчы пацыентам, у якіх пры сцинтиграфии рэцэптараў соматостатина вызначаецца высокая ступень паглынання [III, B].Дакладная ролю PRRT павінна быць вызначана будучымі рандомізірованный даследаваннямі. Гэты від лячэння ўжываецца ў якасці другой лініі хіміятэрапіі.

Для лячэння ГЭП-НЭО ўжываліся антиангиогенные прэпараты (бевацизумаб, сунитиниб) і інгібітары m-TOR (RAD001, эверолимус) з частатой аб'ектыўных адказаў 10-20%. Алгарытм лячэння прыведзены на Малюнку 1. Ён заснаваны на класіфікацыі WHO і рэкамендацыях Еўрапейскага таварыства па вывучэнні нейроэндокринных пухлін.

Ацэнка эфектыўнасці лячэння

Адказ на якое праводзіцца лячэнне павінен быць ацэнены пры дапамозе вызначэння біяхімічных маркераў і выкарыстання метадаў візуалізацыі. Хромогранин А з'яўляецца важным і стабільным маркерам, дынаміку якога можна прасачыць пры працяглым лячэнні гарманальна актыўных і неактыўных пухлін. КТ і МРТ прызнаныя стандартам ацэнкі эфектыўнасці лячэння.

назіранне

Пры лячэнні цітотоксіческой прэпаратамі або биотерапии пацыенты павінны назірацца з інтэрвалам 3 месяцы для ацэнкі адказу на якое праводзіцца лячэнне. Гэта дастасавальна і да PRRT-тэрапіі. Пацыентаў, якія перанеслі радыкальнае хірургічнае ўмяшанне, неабходна назіраць кожныя 3-6 месяцаў больш за 5 гадоў.Кожныя 3 месяцы трэба праводзіць біяхімічнае даследаванне, кожныя 6 месяцаў - метады візуалізацыі.

Пакіньце Свой Каментар