Рак шчытападобнай залозы

захворванне

За апошнія 30 гадоў у многіх краінах адзначаецца рост захворвання на рак шчытападобнай залозы (з 3,6 на 100 тыс. Чал. Ў 1937 годзе да 8,7 на 100 тыс. Чал. У 2002 годзе), тады як паказчыкі смяротнасці павольна зніжаюцца. Падвышэнне захворвання звязана з паляпшэннем дыягнастычных методык (УГД шыі, тонкоигольная аспірацыйнай біяпсія). Па дадзеных назірання ў цэнтрах па вывучэнні рака шчытападобнай залозы каля 60-80% карцыном шчытападобнай залозы, дыягнаставаных сучаснымі метадамі, прадстаўлены микропапиллярными карцынома шчытападобнай залозы (<1 см у дыяметры), з добрым клінічным прагнозам.

дыягностыка

Дыягностыка раку шчытападобнай залозы грунтуецца на выяўленні вузлоў у шчытападобнай залозе пальпаторно ці праз УГД шыі. Хоць вузлавыя адукацыі шчытападобнай залозы сустракаюцца досыць часта (4-50% у залежнасці ад дыягнастычнага метаду і ўзросту пацыента), рак шчытападобнай залозы сустракаецца рэдка (~ 5% з усіх вузлавых утварэнняў шчытападобнай залозы).

Тонкоигольная аспірацыйнай біяпсія павінна быць выканана пры любых вузлавых утварэннях шчытападобнай залозы больш за 1 см у дыяметры і ў выпадку, калі вузел менш за 1 см,але прысутнічаюць клінічныя (апрамяненне галавы і шыі ў анамнезе, абцяжараны спадчынны анамнез, паталагічныя змены пры фізікальнай абследаванні, аденопатия шыйных лімфавузлоў) або ультрагукавыя (гипоэхогенность, микрокальцинаты, адсутнасць перыферычнага Арэола, невыразная мяжа і рэгіянальных лімфадэнапатыяй) падазрэнні на злаякасны характар ​​паталагічных змен.

Цітологіческое даследаванне матэрыялу, атрыманага шляхам тонкоигольной аспірацыйнай біяпсіі з'яўляецца вельмі адчувальным метадам дыферэнцыяльнай дыягностыкі дабраякасных і злаякасных наватвораў шчытападобнай залозы. У выпадку недастатковай плота матэрыялу для цыталагічныя даследаванні, тонкоигольная аспірацыйнай біяпсія павінна быць выканана паўторна.

Пацыентам з фалікулярных неоплазией выкананне тонкоигольной аспірацыйнай біяпсіі ня паказана. Такім пацыентам, з нармальным узроўнем ТТГ і пры адмоўных выніках сканавання шчытападобнай залозы, паказана выкананне аператыўнага ўмяшання [III, B].

Даследаванне функцыянальнай актыўнасці шчытападобнай залозы і вымярэнне ўзроўню тиреоглобулина (ТГ) з'яўляюцца метадамі дыягностыкі рака шчытападобнай залозы, хоць іх спецыфічнасць нізкая.

Вымярэнне ўзроўню кальцитонина плазмы крыві - дакладны спосаб дыягностыкі некаторых выпадкаў медуллярной рака шчытападобнай залозы (5-7% усіх выпадкаў раку шчытападобнай залозы). Гэты метад мае вялікую адчувальнасць у параўнанні з тонкоигольной аспірацыйнай біяпсіі. Па гэтай прычыне, вымярэнне кальцитонина з'яўляецца неад'емнай часткай пры дыягностыцы вузлавых утварэнняў шчытападобнай залозы [II, B].

першаснае лячэнне

Першаснаму лячэнні розных тыпаў рака шчытападобнай залозы заўсёды папярэднічаць дакладныя абследаванне з вобласці шыі з выкарыстаннем УГД для ацэнкі статусу лімфатычных вузлоў.

Калі дыягназ рака шчытападобнай залозы пастаўлены да аперацыі, першасны опухолевых вузел больш за 1 см у дыяметры, або маюцца невялікія ў памерах метастатические вузлы, мультифокальная або спадчынная форма захворвання - метадам выбару лячэння такіх пацыентаў з'яўляецца татальная або субтотальная тиреоидэктомия. Менш шырокае хірургічнае ўмяшанне можа быць прымальна ў выпадку унифокального рака шчытападобнай залозы, дыягнаставалі па дадзеных гісталагічныя даследаванні, выкананага пасля аперацыі з нагоды дабраякасных змяненняў шчытападобнай залозы.Пры гэтым пухліна павінна быць маленькага памеру, абмежаваная межамі шчытападобнай залозы, і мець спрыяльны гісталагічныя тып (класічная папіллярные або фалікулярных варыянт папіллярные карцынома, ці мінімальна інвазівной фалікулярных карцынома).

Выкананне прафілактычнай диссекции цэнтральных лімфатычных вузлоў, пры адсутнасці відавочных прыкмет паразы вузлоў - сумнеўна. Няма ніякіх доказаў таго, што прафілактычная лимфодиссекция паляпшае паказчыкі безрецидивной ці агульнай выжывальнасці, дасягнутыя наступным камбінаваным лячэннем і назіраннем.

У выпадку перадаперацыйнай выяўлення лімфавузлоў, якія падазраюцца ў метастазы, і / або интраоперационно пацверджаных метастазах ў лімфавузлах павінна быць выканана выбарчая лимфодиссекция. У руках вопытных спецыялістаў такія хірургічныя ўскладненні, як парэз зваротнага гортанного нерва і гипопаратиреоидизм, вельмі рэдкія (1-2%).

Пасля аперацыі звычайна варта прызначэнне радиоабляционной тэрапіі ізатопам йода131 (131I), з мэтай ўздзеяння на резидуальные тканіны шчытападобнай залозы і мікраскапічныя резидуальные пухліны.Гэты метад зніжае рызыку локорегионарного рэцыдыву і спрыяе паляпшэнню працяглай выжывальнасці і далейшаму дынамічнаму назіранні, заснаванага на рэгулярным вымярэнні ўзроўню тиреоглобулина (ТГ) плазмы крыві і радыеізатопных сканаванні ўсяго цела (з выкарыстаннем радыеактыўнага ёду) [I, A]. Больш за тое, высокая актыўнасць 131I забяспечвае высокую адчувальнасць посттерапевтического радыеізатопных сканавання цела.

Радиоабляция 131I рэкамендавана пацыентам з высокім і нізкім рызыкай рэцыдыву захворвання, і паказана пацыентам з вельмі нізкім рызыкай (пацыенты з унифокальными Т1 пухлінамі, <1 см у дыяметры, з спрыяльным гістологіческім тыпам, адсутнасцю экстратиреоидного распаўсюджвання захворвання або без метастатического паражэння лімфавузлоў).

Для эфектыўнасці радиоабляции 131I неабходная адэкватная стымуляцыя тіреотропного гармонам. Метадам выбару пры падрыхтоўцы да радиоабляции з'яўляецца прызначэнне рэкамбінантныя чалавечага тіреотропного гармона (рчТТГ). Апошняе многоцентровое проспективное даследаванне паказала, што гэты метад нашмат больш эфектыўна і бяспечней, чым прымяненне левотироксина (ЛТ4).Частата паспяховых абляцыі раўназначнага ў абодвух выпадках, пры гэтым адсутнічае сіндром адмены [II, B]. Грунтуючыся на гэтых дадзеных, у краінах Еўрапейскага Саюза ў лютым 2005 года Еўрапейскім фармацэўтычная Агенства (EMEA - European Medicine Agency) і ў ЗША ў снежні 2007 года FDA, было адобрана выкарыстанне рэкамбінантныя чалавечага ТТГ для падрыхтоўкі да радыеізатопных тэрапіі 131I у фіксаванай дозе 3700 MBq ( 100 mCi), якая праводзіцца пасля аператыўнага ўмяшання для ўздзеяння на резидуальные тканіны шчытападобнай залозы пры высока- і умеренно- дыферэнцыраванай карцынома шчытападобнай залозы без праяў метастатического працэсу. Апошняе рандомізірованное проспективное даследаванне паказала, што ў пацыентаў якія атрымлівалі рчТТГ і пролеченных меншай дозай 131I - 1850 MBq (50 mCi) тэрапеўтычны эфект быў раўназначны такому пры дозе 131I 3700 MBq (100 mCi). Гэта назіранне аказалася справядлівым нават у пацыентаў з метастатическим паразай лімфавузлоў. Таксама пры выкарыстанні больш малых доз 131I дасягаецца меншая радыяцыйная экспазіцыя ўсяго арганізма [II, B].

Пост-абляционное стадирование і ацэнка рызыкі

Стадирование рака шчытападобнай залозы заснавана на выніках гісталагічныя даследаванні ў камбінацыі з інфармацыяй, атрыманай пасля радыётэрапіі 131I, УГД шыі на момант радыё-абляцыі.

Клінічнае стадирование павінна быць праведзена ў адпаведнасці з класіфікацыяй UICC і AJCC (табліца №1).

У адпаведнасці з міжнароднай класіфікацыяй, Еўрапейскі Пагаджальнай Кансенсус вылучыў тры катэгорыі рызыкі для рака шчытападобнай залозы:

  • Вельмі нізкі рызыка: Унифокальные пухліны Т1 (<1 см) N0M0, якія не распаўсюджваюцца за межы капсулы залозы, з спрыяльнай гісталогіі (класічны ці фалікулярных варыянт папіллярные ці мінімальна інвазівной фалікулярных карцынома);
  • нізкі рызыка: Т1 (> 1 см) або T2 N0M0 або мультифокальные T1 N0M0;
  • высокі рызыка: Любая T3-T4; або любая Т, N1; або любая M1.

У кіраўніцтве Амерыканскай Асацыяцыі па захворванні шчытападобнай залозы (American Thyroid Association Guidelines) вылучаныя наступныя групы рызыкі:

  • Нізкі рызыка: Т1-2 N0 M0, адсутнасць агрэсіўнай гісталогіі або сасудзістай інвазіі;
  • Прамежкавы рызыка: Т3 ці пухліна з агрэсіўнай гісталогіі або сасудзістай інвазіяй;
  • Высокі рызыка: Т4; або любая Т, N1; або M1.

AJCC * -TNM класіфікацыя рака шчытападобнай залозы (6 выданне)

Змены, унесеныя ў 6 выданне:

Стадирование пухліны (Т) перагледжана, унесены змяненні

  • Т4 падзелена на Т4а і Т4b
  • Класіфікацыя лімфавузлоў (N) перагледжана
  • Усе анапластические карцынома лічацца Т4.Катэгорыя Т4 для анапластических карцыном падзелена на Т4а (интратиреоидная анапластическая карцынома - резектабельная) і Т4b (экстратиреоидная анапластическая карцынома - нерезектабельная)
  • Для папіллярные і фалікулярных карцыном, падгрупа якая аб'ядноўвала пацыентаў> 45 гадоў была перагледжана. Стадыя III ўключае пухліны з мінімальным экстраорганным распаўсюдам. Стадыя IVA ўключае пухліны любога памеру, якія распаўсюджваюцца за межы капсулы шчытападобнай залозы, якія дзівяць падскурныя мяккія тканіны, гартань, трахею, стрававод або зваротны гартанны нерв. Стадыя IVB ўключае пухліны, якія распаўсюджваюцца на превертебральную фасцыю, сонную артэрыю або посуд міжсцення. Стадыя IVB ўключае распаўсюджаныя пухліны з аддаленымі метастазамі.

Т0 Няма прыкмет першаснай пухліны

Т1 Пухліна не больш за 2 см ў найбольшым памеры, абмежаваная шчытападобнай залозай (дадатак да 6 выданню: Т1а пухліна не больш за 1 см; Т1b пухліна 1-2 см)

Т2 Пухліна 2-4 см ў найбольшым вымярэнні, абмежаваная шчытападобнай залозай

Т3 Пухліна> 4 см ў найбольшым вымярэнні, абмежаваная шчытападобнай залозай ці пухліна з мінімальным экстраорганным распаўсюджваннем (напрыклад, распаўсюджванне на грудинощитовидную мышцу або паратиреоидные мяккія тканіны)

Т4 выключаная

Т4а Пухліна любога памеру, якая распаўсюджваецца за межы капсулы шчытападобнай залозы з уцягваннем падскурнай тлушчавай абалоніны, гартані, трахеі, стрававода або зваротнага гортанного нерва

Т4b Пухліна распаўсюджваецца на паравертебральном фасцыю або ахоплівае сонную артэрыю або посуд міжсцення. Усе анапластические карцынома аднесены да Т4 пухлін

Т4а Интратиреоидная анапластическая карцынома - резектабельная

Т4b Экстратиреоидная анапластическая карцынома - нерезектабельная

Рэгіянальныя лімфатычныя вузлы - цэнтральныя, латеральные шыйныя і верхнія медиастинальные лімфатычныя вузлы

NX Рэгіянальныя лімфавузлы не могуць быць ацэнены

N0 Няма метастазаў у рэгіянальных лімфавузлах

N1 Метастазы ў рэгіянальных лімфавузлах

N1a Метастазірованія да ўзроўню VI (претрахеальные, паратрахеальные і преларингеальные / Delphian лімфатычныя вузлы)

N1b Метастазірованія ў унилатеральные, білатэральны, контралатеральных або верхнія медиастинальные лімфатычныя вузлы

аддаленыя метастазы

MX Аддаленыя метастазы не могуць быць ацэнены

M0 Няма аддаленых метастазаў

M1 аддаленыя метастазы

* AJCC, American Joint Committee on Cancer

Лячэнне рэцыдыву або персистирующих формаў захворвання

Пацыентам з прыкметамі персистирования захворвання, або тым, у якіх з часам выяўлена павышэнне ўзроўню ТГ плазмы крыві, неабходная інструментальнай візуалізацыя і пацвярджэнне лакалізацыі рэцыдыву. Такія пацыенты маюць патрэбу ў адпаведным лячэнні, уключаючы радыётэрапію 131I.

У гэтай групе: 5-10% - пацыенты з лакальнымі або дыстанцыйнымі метастазамі, выяўленымі на момант пастаноўкі дыягназу і 5-10% - пацыенты з рэцыдывам захворвання, якія ўзніклі ў працэсе назірання.

Пры правядзенні адэкватнага лячэння 2/3 пацыентаў з лакальнымі проялвениями захворвання і 1/3 пацыентаў з метастатическим працэсам могуць дасягнуць поўнай рэмісіі.

Лячэнне лакальнага рэгіянальнага рэцыдыву заснавана на камбінаванні аперацыі і прамянёвай тэрапіі [III, B]. Дыстанцыйная прамянёвая тэрапія паказана ў тых выпадках, калі не магчыма выкананне радыкальнай аперацыі ў аптымальным аб'ёме, ці калі пухліна не назапашвае радыеактыўны ёд.

Аддалены метастазы могуць быць паспяхова пралечаны, калі яны: назапашваюць радыеактыўны ёд, лакалізаваныя ў лёгкіх маленькія агмені (не бачныя на рэнтгенаграме).На макра вузлы ў лёгкіх можа быць гэтак жа аказаны паспяховае ўздзеянне радыётэрапіі 131I, але частата поўнага лячэння вельмі нізкая [III, B]. Касцяныя метастазы маюць найгоршы прагноз нават у выпадку агрэсіўнага лячэння камбінацыяй радыё-ёд тэрапіі і дыстанцыйнай прамянёвай тэрапіі. Метастазы ў галаўны мозг сустракаюцца параўнальна рэдка і, звычайна, абумоўліваюць дрэнны прагноз. Хірургічная рэзекцыя і / або дыстанцыйная прамянёвая тэрапія ўяўляюць сабой адзіны варыянт лячэбнай тактыкі пры метастатическом паразе галаўнога мозгу.

Хіміётэрапія паказана пацыентам з прагрэсаванне захворвання, у якіх іншыя метады лячэння апынуліся не эфектыўнымі. Вынікі паліятыўнай хіміятэрапіі, як правіла, несуцяшальныя.

Таргетную тэрапія - новая эра ў лячэнні анкалагічных захворванняў - і ў прыватнасці - шматспадзеўная альтэрнатыва пры рэцыдыве рака шчытападобнай залозы. Таргетную тэрапія накіравана на інгібіравання спецыфічных малекулярных мішэняў якія граюць важную ролю ў працэсах пухліннага росту і прагрэсавання. Найбольш распаўсюджанай мішэнню для таргетную тэрапіі з'яўляецца RET протоонкоген - тыразін-киназный рэцэптар,падвышаная экспрэсія якога адзначаецца прыблізна ў 30-40% выпадкаў папіллярные карцынома шчытападобнай залозы і, у большасці выпадкаў, пры медуллярной раку шчытападобнай залозы. Некаторыя таргетную прэпараты ўжо праходзяць II і III фазы клінічных даследаванняў, прамежкавыя вынікі якіх шматабяцаючыя [II, C].

назіранне

Мэта назірання - ранняе выяўленне і лячэнне персистирования, рэгіянальнага рэцыдыву або прагрэсавання захворвання (метастатической хваробы). Большасць лакальных рэцыдываў развіваецца і выяўляецца ў першыя тры гады пасля пастаноўкі дыягназу. Хоць, у рэдкіх выпадках, лакальны або аддалены рэцыдыў захворвання можа развіцца і ў пазнейшыя тэрміны назірання, нават праз 20 гадоў пасля першаснага лячэння.

На працягу 2-3 месяцаў пасля першаснага лячэння павінны праводзіцца функцыянальныя тэсты шчытападобнай залозы (даследаванне ўзроўню вольнага T3, вольнага T4, ТТГ) для ацэнкі адэкватнасці супрессивной тэрапіі ЛТ4.

На працягу 6-12 месяцаў назіранне накіравана на пацвярджэнне клінічна поўнай рэмісіі. Пацыенты падвяргаюцца фізікальныя агляду, УГД вобласці шыі, ацэнцы ўзроўню ТГ плазмы крыві на фоне стымуляцыі рчТТГ, з выкананнем (або без) радыеізатопных сканавання ўсяго цела.У гэты перыяд большасць (каля 80%) пацыентаў будзе з групы нізкага рызыкі, будзе адзначана нармальная УГД-карціна і Субклінічны (плазмы крыві на фоне стымуляцыі рчТТГ, адсутнасць сыроватачных антыцелаў да тироглобулину. Правядзенне радыеізатопных сканавання ў гэтай групе пацыентаў не дадало якой-небудзь дыягнастычнай значнасці і можа быць выключана з плана абследавання.

Пацыенты нізкай групы рызыкі могуць лічыцца цалкам лячэнне. Частата пазнейшых рэцыдываў у гэтай групе вельмі нізкая (<1.0% за 10 гадоў).

У пацыентаў з рэмісіі захворвання супрессивная тэрапія можа быць перакладзеная на замяшчальную тэрапію ЛТ4, з падтрыманнем мэтавага ўзроўню ТТГ плазмы крыві ў межах нармальных паказчыкаў. Наступнае назіранне за гэтымі пацыентамі павінна ўключаць штогадовы фізікальныя агляд, вызначэнне ўзроўню ТТГ плазмы крыві на фоне замяшчальнай тэрапіі ЛТ4, ультрагукавое даследаванне вобласці шыі.

Правядзенне паўторнага тэсту рчТТГ-тироглобулин ў працэсе наступнага абследавання з'яўляецца спрэчным пытаннем. Па дадзеных літаратуры, дадатковы рчТТГ-стымулюючы тэст мае нязначную клінічную значнасць у выпадках,калі няма ніякіх біяхімічных (невызначальнае асноўнай і стымуляваць ўзровень плазменнага ТГ) або клінічных (візуальных) прыкмет захворвання на момант правядзення першага рчТТГ-ТГ тэсту [II, B].

У апошні час становяцца даступнымі новыя метады вызначэння сыроватачна ўзроўню ТГ з функцыянальнай адчувальнасцю плазмы крыві (аналізу, можна выявіць павышэнне ўзроўню ТГ, гэтак жа як і пры яго стымуляцыі. Такім чынам, аўтары рэкамендуюць адмовіцца ад правядзення стымулюючых ТГ тэстаў. Лімітуецца фактарам шырокага распаўсюджвання новых ультра адчувальных методык з'яўляецца іх дарагоўля, пры нізкай спецыфічнасці.

Глядзіце відэа: Сяржук Бахун. Каханьня мацнейшае за рак

Пакіньце Свой Каментар