Распаўсюджаны колоректальный рак

захворванне

У 2006 годзе ў Еўропе было зарэгістравана 412.900 новых выпадкаў рака тоўстай і прамой кішкі, што склала 12,9% у структуры злаякасных захворванняў. У гэтым жа годзе ў Еўропе ад раку тоўстай і абадковай кішкі памерла 217.400 чалавек, што склала 12,2% у структуры смяротнасці ад злаякасных наватвораў. Прыкладна ў 25% хворых ужо пры першасным дыягназе выяўляюцца аддаленыя метастазы, а ў паловы пацыентаў яны разаўюцца ў далейшым.

дыягназ

Пры падазрэнні на метастазірованія заўсёды неабходна выканаць адэкватнае радыелагічнае абследаванне (звычайна кампутарная тамаграфія) і / або ультрагукавое даследаванне печані, рэнтгенаграфію органаў грудной клеткі.

Упершыню выяўленыя аддаленыя метастазы патрабуюць цыталагічныя або гістологіческое верыфікацыі. Толькі ў выпадку тыповага метастазірованія (не выклікаюць сумневу метастазы ў лёгкія ці печань), зыходнага высокай рызыкі метастазірованія, інтэрвалу пасля выдалення першаснай пухліны да 3 гадоў, марфалагічных верыфікацыю можна не праводзіць. Ацэнка агульнага стану, спадарожнай паталогіі, стану органаў і сістэм дапамагае вызначыць далейшую тактыку лячэння.

Стадирование і ацэнка прагнозу

Для выяўлення патэнцыйна хірургічна курабельных хворых абследаванне павінна ў сябе ўключаць фізікальныя агляд, агульны і біяхімічны аналізы крыві з ацэнкай функцыі нырак і печані, вызначэнне РЭА, КТ органаў грудной клеткі і брушной поласці. Зыходнае агульны стан з'яўляецца найважнейшым прагнастычнай фактарам. Іншымі прагнастычнымі фактарамі з'яўляюцца лік лейкацытаў у крыві, узроўні шчолачны фасфатазы, лактата дэгідрагеназ, білірубіну і альбуміна ў сыроватцы крыві.

Дадатковыя неабходныя даследаванні выконваюцца перад патэнцыйна курабельным аператыўным умяшаннем. ПЭТ з 18-фтордеокси-глюкозай можа даць дадатковую інфармацыю ў дыферэнцыяльнай дыягностыцы выяўленых ачагоў невыразнага генезу або выявіць новыя ачагі ў выпадку планаванага хірургічнага ўмяшання.

план лячэння

План лячэння павінен быць абмеркаваны мультыдысцыплінарных групай, асабліва калі маюць месца патэнцыйна резектабельные метастазы.

Перад пачаткам тэрапіі важна вызначыць, ці з'яўляецца пацыент патэнцыйна курабельным. Да апошніх ставяцца не толькі хворыя з зыходна операбельным метастазамі ў печань, але і з яе масіўным паразай, адзінкавымі метастазамі ў лёгкія.У выпадку добрага адказу на лекавую тэрапію некаторыя з гэтых пацыентаў таксама можа быць радыкальна прааперавана.

паліятыўная тэрапія

Задачамі паліятыўнай тэрапіі з'яўляюцца падаўжэнне жыцця і ліквідацыю хваравітых сімптомаў захворвання, але без істотнага ўрону якасці жыцця.

Паліятыўная хіміётэрапія павінна пачынацца неадкладна з уключэннем 5-фторурацила ў розных варыянтах. Інфузійных рэжымы лейковорина / 5-фторурацила менш таксічныя, чым болюсно. Альтэрнатывай інфузорыя 5-фторурацила / лейковорина з'яўляюцца капецитабин або UFT.

Камбінаваныя рэжымы 5-фторурацил / лейковорин / оксалиплатин (камбінацыя FOLFOX) або 5-фторурацил / лейковорин / иринотекан (камбінацыя FOLFIRI) павышаюць частату аб'ектыўных адказаў, паляпшаюць безрецидивную і агульную выжывальнасць у параўнанні з 5-фторурацилом / лейковорином. Эфектыўнасць рэжымаў FOLFOX і FOLFIRI аднолькавая, адрозніваецца іх таксічнасць: больш алапецыі і фебрільной нейтропений з иринотеканом, больш полінейрапатыю з оксалиплатином [I, B]. У двух даследаваннях ( «CAIRO» і «FOCUS») было паказана, што паслядоўнае прызначэнне хіміятэрапіі (пачынаючы з монотерапіі фторпиримидинами ў першай лініі) не саступае камбінаванай хіміятэрапіі па паказчыках агульнай выжывальнасці.Такім чынам, прымяненне монотерапіі фторпиримидинами ў першай лініі лячэння магчыма ў асобных выпадках або ў аслабленых хворых [I, B]. Калі ж дасягненне аб'ектыўнага адказу важна (у святле патэнцыйнай рэзекцыі метастазаў), то лячэнне варта пачынаць з камбінаванай хіміятэрапіі [IV]. Было паказана, што найбольшая працягласць жыцця дасягаецца ў хворых, якія атрымалі ўсе тры актыўныя хіміяпрэпаратаў (оксалиплатин, иринотекан, 5-фторурацил), не важна ў якой паслядоўнасці.

Камбінацыя оксалиплатина з капецитабином (CAPOX або XELOX) з'яўляецца раўназначнай альтэрнатывай рэжыму FOLFOX [I, A]. Камбінацыя иринотекана (250 мг / м2) з капецитабином (2000 мг / м2 1-14 дні) валодае большай таксічнасцю ў параўнанні з FOLFIRI. Па гэтай прычыне дадзены рэжым рэдка ўжываецца ў арыгінальных дозах. Зніжэнне доз прэпаратаў (иринотекана да 200 мг / м2, капецитабина да 1600 мг / м2) дазваляюць знізіць таксічнасць без шкоды эфектыўнасці.

Аптымальная працягласць хіміятэрапіі пры метастатическом колоректальном раку застаецца нявызначанай. Могуць быць прадугледжаны перапынкі ў тэрапіі або менш інтэнсіўнае падтрымлівае лячэнне, асабліва пры дасягненні кумулятыўнай таксічнасці і кантролю хваробы.Падтрымлівае лячэнне фторпиримидинами пасля завяршэння этапу камбінаванай хіміятэрапіі павялічвае безрецидивную выжывальнасць у параўнанні з поўнай адменай лячэння [I, B]. Аднаўленне камбінаванай хіміятэрапіі звычайна ўжываецца пры прагрэсаванні.

Другая лінія хіміятэрапіі паказана хворым у здавальняючым агульным стане. Пры прагрэсаванні пасля монотерапіі фторпиримидинами звычайна прызначаюцца рэжымы з уключэннем оксалиплатина або иринотекана. У хворых з прагрэсаванне на FOLFOX магчыма правядзенне хіміятэрапіі на аснове иринотекана і наадварот.

Бевацизумаб павялічвае час да прагрэсавання і працягласць жыцця ў камбінацыі з хіміятэрапіяй першай лініі 5-фторурацил / лейковорин і 5-фторурацил / лейковорин / иринотекан (IFL) [I, B]. Даданне бевацизумаба да FOLFOX павялічвае безрецидивную і агульную выжывальнасць у якасці другой лініі тэрапіі [I, B]. Даданне бевацизумаба да FOLFOX або XELOX ў першай лініі тэрапіі павялічвае безрецидивную выжывальнасць [I, B]. Бевацизумаб валодае спецыфічнай для свайго класа прэпаратаў таксічнасцю: артэрыяльная гіпертэнзія, протеинурия, артэрыяльныя трамбозы, перфарацыі полых ўнутраных органаў, парушэнне гаення ран.Пацыенты старэйшыя за 65 гадоў, якія перанеслі раней артэрыяльныя трамбозы, маюць істотна павышаны рызыка іх паўтарэння падчас тэрапіі бевацизумабом. Няма малекулярных маркераў, якія дазваляюць прадказваць эфект на бевацизумаб.

Моноклональные антыцелы да рэцэптараў эпідэрмальныя фактару росту (EGFR) - цетуксимаб і панитумумаб - дэманструюць эфектыўнасць у монотерапіі пры рэзістэнтнасці да хіміятэрапіі працэсе. Монотерапіі цетуксимабом пэўна павялічвае працягласць жыцця хворых, рефрактерных да хіміятэрапіі, у параўнанні з адным падтрымліваюць лячэннем (BSC) [I, B]. Монотерапіі панитумумабом пэўна павялічвае час да прагрэсавання хворых у параўнанні з адным падтрымліваюць лячэннем (BSC). У даследаванні з панитумумабом паляпшэнне працягласці жыцця не было дасягнута, так як хворыя пасля прагрэсавання на які падтрымлівае лячэнні перакладаліся на тэрапію панитумумабом (crossover). Паказана вялікая актыўнасць ад дадання цетуксимаба да иринотекану у дысемініраваная хворых, чым пры тэрапіі адным цетуксимабом. Няма дастатковых дадзеных, якія дазваляюць зрабіць аналагічны выснову для панитумумаба.Актыўнасць цетуксимаба і панитумумаба абмежаваная папуляцыяй хворых з адсутнасцю мутацыі гена K-RAS (так званы, «дзікі тып»). Анты-EGFR антыцелы не павінны ўжывацца ў хворых з наяўнасцю мутацыі K-RAS. Камбінацыя цетуксимаба і иринотекана у рэзістэнтнасць да хіміятэрапіі хворых з дзікім тыпам K-RAS стала стандартам лячэння.

Даданне цетуксимаба да камбінацыі FOLFIRI ў першай лініі тэрапіі пэўна павялічвае частату аб'ектыўных адказаў, выжывальнасць да прагрэсавання і працягласць жыцця ў хворых з адсутнасцю мутацыі K-RAS [I, B]. Даданне панитумумаба да рэжымаў FOLFOX і FOLFIRI ў I і II лініях тэрапіі прыводзіць да павелічэння выжывальнасці да прагрэсавання і тэндэнцыі да пралангацыі працягласці жыцця.

Сумеснае адначасовае прызначэнне анты-EGFR антыцелаў і бевацизумаба пагаршае вынікі лячэння і не павінна прымяняцца па-за рамкамі даследаванняў.

Антыцелы да EGFR ў большасці прыводзяць да ўзнікнення ў большасці хворых акнеформной сыпу. Іншымі клас-спецыфічнымі пабочнымі эфектамі з'яўляецца дыярэя і гипомагнезиемия. Цетуксимаб, як химерное моноклональные антыцелы, некалькі часцей выклікае алергічныя рэакцыі, у параўнанні з цалкам гуманным антыцелы - панитумумабом.

Патэнцыйна резектабельный метастатический колоректальный рак

Пры солитарных або лакалізаваных побач метастазах ў печань ці лёгкае неабходна разгледзець пытанне аб магчымасці іх хірургічнага выдалення.

У цяперашні час крытэрамі резектабельности печані з'яўляюцца рэшткавы аб'ём печані звыш 30%, не менш за два прылеглых адзін да аднаго сегмента печані, захаванне адэкватнага кровазабеспячэння і желчеотведения.

Пасля радыкальнага (R0) выдалення метастазаў ў печані або лёгкіх 5-гадовая агульная выжывальнасць складае 25-35% [II, A]. Выдаленне часткі метастазаў з паліятыўнай мэце не паказана. Вывучаецца значэнне радыёчастотнай аблации ў спалучэнні з сістэмнай тэрапіяй як альтэрнатывы хірургічнаму лячэнні або ў дадатку да яго ў выпадках, дзе невозожно выканаць радыкальную рэзекцыю.

Пры резектабельных метастазах ў печань правядзенне периоперационной хіміятэрапіі камбінацыяй FOLFOX (оксалиплатин, інфузійных 5-фторурацил, лейковорин) прыводзіць да паляпшэння 3-гадовай безрецидивной выжывальнасці на 7-8% [I, B]. Периоперационная хіміётэрапія ўключае ў сябе 3 месяцы (6 курсаў) лячэння да аперацыі і 3 месяцы пасля рэзекцыі метастазаў.

Зыходна резектабельные метастазы ў печань могуць стаць операбельным ў выпадку поспеху хіміятэрапіі. У выпадку поўнага знікнення часткі метастазаў варта, па-магчымасці, выконваць іх рэзекцыю, так як у большасці выпадкаў у іх знаходзяць мікраскапічную пухліна. У хворых з патэнцыйна резектабельными метастазамі павінна прызначацца камбінаваная хіміётэрапія. Маюцца некаторыя дадзеныя, якія сведчаць аб павышэнні частоты радыкальных рэзекцыі печані ў выніку прымянення трехкомпонентной камбінацыі (рэжым FOLFOXIRI). Аднак высокая таксічнасць гэтага рэжыму абмяжоўвае яго шырокае прымяненне. Камбінацыя двух цітотоксіческой прэпаратаў з цетуксимабом або панитумумабом (пры адсутнасці мутацыі гена K-RAS) павялічвае частату радыкальных рэзекцыі печані ў хворых з зыходна нерезектабельными метастазамі.

Хірургічнае лячэнне можа выконвацца праз 3-4 тыдні пасля завяршэння хіміятэрапіі і не раней, чым праз 6-8 тыдняў ад апошняга прызначэння бевацизумаба. Рэзекцыя печані павінна выконвацца адразу ж, як працэс стаў резектабельным, бо павелічэнне колькасці курсаў хіміятэрапіі прыводзіць да росту частоты пасляаперацыйных ускладненняў.

ацэнка эфекту

Скаргі, фізікальныя агляд, РЭА (калі ён быў зыходна падвышаны), КТ здзіўленых абласцей выконваюцца праз 2-3 месяцы пасля пачатку паліятыўнай хіміятэрапіі [IV].

Пакіньце Свой Каментар