Вострыя миелобластные лейкоз і миелодисплатические сіндромы ў дарослых

захворванне

У Еўропе захворванне дарослых вострымі миелобластными лейкозамі (ОМЛ) складае 5-8 / 100 тыс. Выпадкаў і миелодисплатическими сіндромамі (МДС) 4-5 выпадкаў на 100 тыс. У год. Ва ўзроставай групе старэйшых за 60 гадоў захворванне ОМЛ і МДС істотна ўзрастае, складаючы ўжо 40-60 зноў дыягнаставаных выпадкаў МДС на 100 тыс. Насельніцтва ў год. Смяротнасць ад ОМЛ складае 4-6 выпадкаў на 100 тыс. Штогод.

дыягназ

Дыягназ ОМЛ і МДС грунтуецца на падставе даследавання узораў перыферычнай крыві (ПК) і касцявога мозгу (КМ). Аналіз павінен уключаць марфалагічнае, цитохимическое, иммунофенотипическое (больш важнае для ОМЛ, чым для МДС), цытагенетычных і малекулярнае даследавання.

Гістарычна падпадзяляюцца на варыянты ў адпаведнасці з апісальнай Франка-амерыкана- Брытанскай (FAB) класіфікацыяй ОМС і МДС, у цяперашні час класіфікуецца на падставе крытэрыяў, прыведзеных у класіфікацыі СААЗ, упершыню выдадзенай у 2001 годзе і перапрацаванай ў 2008.

Сучасны адзіны дыягнастычны алгарытм, распрацаваны для ОМЛ і МДС, акрамя марфалогіі ўключае дадзеныя генетыкі, иммунофенотипа і клінічную інфармацыю, неабходныя для вылучэння падтыпаў з розным клінічным плынню.Тэрмін "миелоидный" ў класіфікацыі СААЗ ставіцца да ўсіх клеткам, якія належаць да гранулоцитарному, гранулоцитарно / макрофагального і эритроидному парасткі. Падзел на ОМЛ і МДС ажыццяўляецца ў адпаведнасці з адсоткам абласных клетак: працэнт, які перавышае 20% у ПК або КМ, будзе сведчыць на карысць дыягназу ОМЛ, які з'явіўся альбо de novo, альбо з прычыны прагрэсіі предсуществовавшего МДС.

Бластного клеткі лічацца такімі ў адпаведнасці з крытэрамі, нядаўна прыведзенымі Міжнароднай Рабочай Групы па марфалогіі МДС (Working Group on Morphology of MDS). У адрозненне ад ОМЛ МДС можа ўяўляць сабой дыягнастычную складанасць, асабліва ў выпадках з нармальным адсоткам абласных клетак і неадназначнай марфалагічнай карцінай.

Да "мінімальным" дыягнастычным крытэрам МДС ставяцца наяўнасць адпаведных клінічных сімптомаў, выразная дісплазію. 10% клетак миелоидного парастка ў КМ, пры гэтым павінна быць выключана ўздзеянне агентаў правакацыйных другасную дісплазію. Пры адсутнасці выразных марфалагічных прыкмет дісплазіі, дыягназ МДС можа быць усталяваны толькі на падставе выяўлення адной з характэрных цытагенетычных анамалій.

Дыягназ МДС не можа быць усталяваны на падставе даследавання иммунофенотипа метадам праточнай цитофлоуриметрии, пры адсутнасці характэрных марфалагічных або цытагенетычных прыкмет. У некаторых выпадках рэкамендуецца назіранне з рэгулярным паўтаральным даследаваннем марфалогіі і карыатыпе ў плыні як мінімум некалькіх месяцаў.

Пацыенты патэнцыйна прыдатныя для правядзення аллогенных трансплантацыі (АллоТСК) і іх сваякі першага парадку (пры наяўнасці) павінны быць HLA тыпаваць ўжо падчас пастаноўкі дыягназу. У выпадках ОМЛ высокага рызыкі (пры наяўнасці неспрыяльных анамалій карыатыпе), заўсёды маецца на ўвазе АллоТСК, як метад лячэння, таму пошук сумяшчальных няроднасныя донараў павінен быць пачаты як мага раней.

Фактары рызыкі і прагнозу

Ўзрост, зыходнае колькасць лейкацытаў і наяўнасць спадарожнай паталогіі з'яўляюцца важнымі фактарамі рызыкі пры ОМЛ, у той час як прагноз залежыць галоўным чынам ад прыналежнасці хваробы да вызначанага падтыпу.

Марфалагічныя характарыстыкі захоўваюць сваё значэнне для класіфікацыі МДС і вылучэння такіх катэгорый як рефрактерной анемія з або без наяўнасці колцападобных сидеробластов або рефрактерной цитопения з мультилинейной дісплазію.Другасны ў адносінах да МДС ОМЛ, валодае найгоршым прагнозам.

лячэнне

Пры любой магчымасці, лячэнне лейкозаў павінна праводзіцца ў рамках пратаколаў клінічных даследаванняў, у цэнтрах з дастатковым вопытам адпаведнага лячэння, пры наяўнасці мультыдысцыплінарных структуры і дастатковай колькасці выпадкаў. Ва ўсіх выпадках ОМЛ асноўнай мэтай тэрапіі служыць лячэнне, у той час як пры МДС такая задача, на жаль, з'яўляецца невыканальнай. Адзіным метадам лячэння пры МДС можа быць АллоТСК, у той час як пры ОМЛ дастатковую колькасць пацыентаў можа быць вылечана без прымянення АллоТСК.

Інтэнсіўная тэрапія пацыентаў з ОМЛ і некаторых пацыентаў з МДС, падыходных для актыўнага лячэння, падзяляецца на фазу індукцыі, кансалідацыі і які падтрымлівае лячэння (рэдка). Патэнцыйныя кандыдаты для АллоТСК павінны быць вызначаны як мага раней - на этапе дыягназу або індукцыйнай тэрапіі.

Тэрапія можа быць пачата толькі пасля (калі гэта ўяўляецца магчымым) назапашвання дастатковай колькасці дыягнастычнага матэрыялу. Пацыентам з высокімі лічбамі лейкацытоз перад пачаткам лячэння ў якасці экстранай меры можа быць праведзены лейкоферез.

Тэрапія індукцыі ўключае камбінацыю антрациклинов і цитозина арабинозида, "3 + 7" ўяўляе сабой найбольш часта ўжываецца рэжым. Тэрапія індукцыі опл ўключае вытворнае ретиноевой кіслаты (all-trans retinoic acid, ATRA), якое з'яўляецца стымулятарам клетачнай дыферэнцыявання ў камбінацыі з антрациклинами, пры гэтым роля цитазаина-арабинозина да канца не ясная і неабходнасць яго ўключэння ў схему застаецца спрэчным пытаннем. Пацыентам з опл павінен абавязкова праводзіцца маніторынг Коагулограмма з мэтай своечасовага выяўлення лейкоз- асацыяванай коагулопатія.

Прымяненне колониестимулирующих гемопоэтических фактараў падчас правядзення тэрапіі індукцыі і іх ролю ў сенсібілізацыі лейкозныя клетак да хіміятэрапіі патрабуе ўдакладнення. Тэрапія кансалідацыі праводзіцца пасля канстатацыі клініка-гематалагічнай рэмісіі. Адзіны аптымальны рэжым тэрапіі кансалідацыі да цяперашняга моманту яшчэ не зацверджаны. Пацыентам, якім правядзенне АллоТСК не ўяўляецца магчымым, рэкамендуецца правядзенне тэрапіі кансалідацыі высокімі дозамі цитарабина. У групе добрага прагнозу, дзе рызыка рэцыдыву не перавышае 35%,правядзенне АллоТСК ў першай рэмісіі не з'яўляецца апраўданым, паколькі паказчыкі таксічнасці і смяротнасці, асацыяваныя з трансплантацыяй, перавышаюць паказчыкі эфектыўнасці метаду для гэтых пацыентаў.

Пацыенты з ОМЛ, якія адносяцца да групы прамежкавага і дрэннага прагнозу, таксама як і МДС дрэннага прагнозу, пры наяўнасці HLA- сумяшчальных сиблингов пры адсутнасці супрацьпаказанняў з'яўляюцца кандыдатамі для правядзення АллоТСК. Пры адсутнасці сумяшчальных сиблингов павінен быць актываваны пошук HLA- сумяшчальнага няроднаснага донара ў міжнародным рэгістры.

Гаплоидентичная трансплантацыя можа разглядацца ў выпадку несумяшчальнасці па killer-immunoglobulin-like receptor (KIR).

Рэжымы кандыцыянавання зніжанай інтэнсіўнасці магу быць ужытыя ў пацыентаў самай старэйшай узроставай групы (> 50 гадоў). Інфекцыйныя ўскладненні, якія з'явіліся падчас правядзення тэрапіі індукцыі павінны кантралявацца належным чынам перад правядзеннем АллоТСК. Да гэтага часу застаецца не яснай роля высокодозной хіміятэрапіі з реинфузией аутологичных ствалавых клетак. Прымяненне метаду павялічвае час да прагрэсавання і працягласць рэмісіі, аднак ўплыў на паказчыкі агульнай выжывальнасці застаецца незразумелым.

Тэрапія падтрымкі ў цяперашні час выкарыстоўваецца толькі для опл ў першай рэмісіі, пры якім цалкам апраўдана доўгі правядзенне хіміятэрапіі і ATRA.

Пры адсутнасці адказу на 1-2 курсу тэрапіі індукцыі хвароба прызнаецца рефрактерной, і такія пацыенты маюць вельмі высокі рызыка канчатковай няўдачы лячэння. Старанна адабраным пацыентам, пры наяўнасці HLAсовместимых донараў, можа быць праведзена АллоТСК, аднак смяротнасць, асацыяваная з працэдурай павінна заўсёды супрацьпастаўляцца нізкаму шанцу на поспех у дадзенай групе.

Пацыентам ня походящим для правядзення АллоТСК, могуць быць прапанаваныя сістэмная паліятыўная тэрапія або BSC, не якія валодаюць, як мінімум, выяўленай таксічнасцю. Прагноз у гэтай групе заўсёды дрэнны, па-за залежнасці ад інтэнсіўнасці праводзіцца тэрапіі.

Пацыентам ў рэцыдыве пасля першай рэмісіі можа быць праведзена інтэнсіўная тэрапія реиндукции, пры гэтым шанцы на поспех вышэй у пацыентаў з больш працяглай працягласцю першай рэмісіі. Пацыентам з рэцыдывам пасля другой і наступных рэмісій пры наяўнасці HLA- сумяшчальнага донара можа быць праведзена АллоТСК.

Пры рэцыдыве опл можа быць ужыты триоксид мыш'яку, які здольны выклікаць рэмісіі нават у выпадках другаснай рефрактерной да АТRА. Патрабуе ўдакладнення эфектыўнасць триоксид мыш'яку ў якасці тэрапіі першай лініі пры опл.

Ацэнка эфектыўнасці лячэння і назіранне

Эфектыўнасць тэрапіі МДС і ОМЛ клінічна ацэньваецца пры дапамозе руціннага аналізу перыферычнай крыві з падлікам формулы і даследаванні КМ. Для ацэнкі сапраўднага колькасці абласных клетак і выключэння ранняга рэцыдыву КМ павінен быць даследаваны ў фазу аплазія падчас правядзення інтэнсіўнай хіміятэрапіі. Да агульнапрынятым крытэрам адказу МДС і ОМЛ на тэрапію адносяцца: <5% абласных клетак у пераліку на колькасць усіх мононуклеаров КМ, прысутнасць марфалагічна нармальнага гемопоэза і вяртанне да нармальных значэннем паказчыкаў перыферычнай крыві. Акрамя таго, павінна быць пацверджана элімінацыя інфекцыйных ускладненняў, якія з'явіліся ў перыяд аплазія, звязанай з лячэннем.

Пасля завяршэння лячэння, пацыенты павінны праходзіць рэгулярнае клінічнае назіранне з даследаваннем сістэмы крыватвору.Даследаванне КС у пацыентаў у рэмісіі не мае вялікага значэння і не рэкамендуецца да рэгулярнага правядзенню. Клінічнае значэнне малекулярнага маніторынгу (PCR) рэмісіі ў пацыентаў пры наяўнасці хромосомных аберацый, які дазваляе выяўляць раннія малекулярныя рэцыдывы і адсочваць дынаміку мінімальнай резидуальной хваробы (MDR) не ўяўляецца істотным пры адсутнасці марфалагічных прыкмет вяртання хваробы. Асабліва важна адсутнасць на дадзены момант доказаў поспеху ранняга аднаўлення тэрапіі ў пацыентаў на фоне захоўваецца гематалагічнай рэмісіі.

Пакіньце Свой Каментар