Рак абадковай кішкі

захворванне

Рак абадковай і прамой кішкі разам займаюць трэцяе месца ў свеце па частаце сярод усіх злаякасных пухлін. Рак абадковай кішкі сустракаецца часцей, чым рак прамой кішкі: у папуляцыі высокай рызыкі суадносіны складае 2: ​​1, тады як пры нізкім рызыцы гэтыя суадносіны набліжаецца да 1: 1.

У Еўропе штогод рэгіструецца каля 250 тыс. Новых выпадкаў захворвання, што складае 9% ад усіх пацыентаў. Захворванне ўзрастае з ростам урбанізацыі і індустрыялізацыі і некалькі вышэй у краінах заходняй і паўночнай Еўропы, чым у паўднёвых і ўсходніх яе частках. У цяперашні час адзначаецца рост захворвання ў краінах з нізкай яе частатой, тады як у дзяржавах з гістарычна высокімі паказчыкамі намецілася тэндэнцыя да яе зніжэння, у прыватнасці ў маладых пацыентаў. У амаль 70% хворых захворванне дыягнастуецца ва ўзросце звыш 65 гадоў, у той час як да 45 гадоў яно сустракаецца вельмі рэдка (2 х 100 тыс.).

У Еўропе працягласць жыцця хворыя, з упершыню выяўленых захворваннем у 1995-1999гг. склала 72% (1-летняя) і 54% (5-гадовая). 5-гадовая выжывальнасць зніжаецца з 63% да 49% сярод маладых (15-45 гадоў) і старых (старэйшыя за 75 гадоў) адпаведна. Паляпшэнне працягласці жыцця хворых фіксуецца з канца 1970-х гадоў ва ўсіх краінах.

Этыялогія і фактары рызыкі

Колоректальный рак у большасці выпадкаў з'яўляецца спарадычны пухлінай, спадчынныя формы складаюць каля 5-10%. Даследаванні сярод дзяцей імігрантаў з краін з нізкай (напрыклад, Японія) у краіны з высокім захворваннем (напрыклад, ЗША) паказалі значны рост захворвання колоректальным на рак. На сённяшні дзень найбольш важным экзагенных фактарам, якія ўплываюць на ўзнікненне колоректального рака, з'яўляецца дыета. Нядаўна было ўстаноўлена, што ўзнікненне многіх пухлін можна было б прадухіліць прыдатнай дыетай.

Не злучаныя з дыетай фактары

Сярод не звязаных з дыетай фактараў, якія ўплываюць на развіццё рака тоўстай кішкі, найбольш важнымі з'яўляюцца курэнне, прыём нестероідных супрацьзапаленчых сродкаў, некаторыя спадарожныя захворванні і спадчынная схільнасць. Курэнне асацыяваны з развіццём вялікіх Аден кішкі. Мяркуецца, што перыяд ад пачатку ўздзеяння генотоксических рэчываў і развіццём колоректального рака складае каля 30-40 гадоў. Лічыцца, што адзін з пяці выпадкаў колоректального рака ў ЗША абумоўлены курэннем.

Прыём нестероідных супрацьзапаленчых прэпаратаў, у прыватнасці аспірыну па дадзеных трох рандомізірованный даследаванняў, пэўна зніжае рызыку развіцця спарадычных аденоматозных паліпаў [I, A]. У той жа час у пацыентаў з спадчынным адэнаматоз гэты эфект істотна ніжэй.

Хранічныя запаленчыя захворванні кішачніка (хвароба Крона і неспецыфічны язвавы паліп) павялічваюць рызыку развіцця колоректального рака. У нядаўнім мета-аналізе паказана, што ў пацыентаў з хваробай Крона колоректальный рак развіваецца ў 2,59 (95% дзі, 1,54-4,36) часцей, чым у здаровых людзей. У іншай працы была паказана нават яшчэ большая залежнасць паміж неспецыфічныя язвавыя каліты і колоректальным на рак, асабліва ў выпадку панколита і анамнезе захворвання звыш 10 гадоў.

Пацыенты з якая была раней злаякаснай пухлінай таксама маюць рызыку развіцця другі пухліны тоўстай кішкі. Метабалічны сіндром (артэрыяльная гіпертэнзія, павелічэнне аб'ёму жывата, гиперглицеридемия, нізкі ўзровень ЛПВП, цукровы дыябет) таксама схіляе да развіцця колоректального рака ў мужчын, тады як у жанчын такі залежнасці не выяўлена.Прымяненне гормонзаместительной тэрапіі эстрагенамі і прогестерон пасля менопаузы таксама памяншаюць рызыку развіцця колоректального рака.

генетычныя фактары

Развіццё колоректального рака генетычна звязана з полипозным або неполипозным сіндромамі. Галоўным сіндромам першай групы з'яўляецца сямейны аденоматозный паліпоз (FAP), звязаны з стратай гена FAP (або па іншаму - APC).

Сіндром спадчыннага неполипозного рака (HNPCC) асацыяваны з мутацыямі шасці генаў, якія адказваюць за рэпарацый ДНК (mismatch repair system). Па дадзеных Фінскага Ракавага Рэгістра да ўзросту 70 гадоў злаякасная колоректального паталогія развілася ў 82% носьбітаў дадзеных мутацый.

скрынінг

Выяўленне аденоматозных паліпаў, на фоне якіх развіваецца большасць пухлін, нароўні з добрым прагнозам пры ранніх стадыях делат колоректальный рак ідэальным кандыдатам для правядзення скрынінга.

Да сённяшняга дня існавала дзве стратэгіі: аналіз кала на ўтоеную кроў і эндаскапія. Першая методыка вывучалася ў трох рандомізірованный даследаваннях, у якіх прадэманстравала зніжэнне смяротнасці на 25% сярод хаця б аднаразова абследаваных [I, A].На падставе гэтых дадзеных камітэт па прафілактыцы рака Еўрасаюза рэкамендуе прымяненне аналізу кала на ўтоеную кроў, а ў выпадку станоўчага выніку -выполнение эндаскапічнага даследавання.

Скрынінг павінен быць прапанаваны мужчынам і жанчынам з 50 гадоў і працягвацца з інтэрвалам у 1-2 гады да 74 гадоў [A].

дыягназ

Дыягназ можа быць усталяваны пры звароце пацыентаў з сімптомамі захворвання альбо пры скрынінг. Бо для пачатковых стадый рака тоўстай кішкі характэрна поўнае адсутнасць альбо бедная спецыфічная сімптаматыка (змяненне крэсла, агульны дыскамфорт у жываце, невытлумачальная страта вагі, падвышаная стомленасць), то вельмі неабходна дыягнаставаць раннія пухліны пры скрынінгавых праграмах.

Эндаскапія з'яўляецца галоўным дыягнастычным метадам. Ирригоскопия ўжываецца ў якасці дадатку да калонаскапіі ў выпадках, калі па анатамічным прычынах не ўдаецца агледзець правую палову кішачніка, альбо ў пацыентаў вельмі высокай рызыкі з множнымі адэномы. Дадатковыя методыкі могуць палепшыць вынікі: віртуальная калонаскапія здольная больш дакладна візуалізаваць лакалізацыю пухліны, што асабліва карысна ў планаванні лапараскапічнай рэзекцыі кішкі.Акрамя таго дадзены метад здольны выявіць другасныя пухліны і адэномы ў пацыентаў са стенозирующимими пухлінамі дыстальных аддзелаў тоўстай кішкі, якія робяць немагчымымі эндаскапічную візуалізацыю [IV].

Пазітронна эмісійная тамаграфія (ПЭТ) можа быць карысная ў ідэнтыфікацыі аддаленых метастазаў, аднак яе выкананне на момант пастаноўкі дыягназу не рэкамендуецца, так у большасці выпадкаў не мяняе лячэбнай тактыкі [II].

Найбольшую дыягнастычную праблему ўяўляе выяўленне діссемінація па брушыны.

Актыўна вывучалася і магчымасць прымянення сералагічныя маркераў для ранняй дыягностыкі колоректального рака. Найбольш вывучаным з'яўляецца Ракаў-эмбрыянальных антыген (РЭА), які бывае карысны у перадаперацыйнай стадировании і назіранні за хворымі пасля лячэння. Калі выкарыстоўваць ўзровень РЭА 2,5 НГ / мл як верхнюю мяжу норму, то маркер аказваецца павышаным ў 36% хворых з Dukes A і B, ў 74% пры Dukes C і ў 83% пры Dukes D.

Стадирование

Стадирование ажыццяўляецца ў адпаведнасць з класіфікацыяй TNM. Дадзеная класіфікацыя ўключае ў клінічную класіфікацыю, якая ажыццяўляецца на падставе перадаперацыйнай абследавання (cTNM), і пасляаперацыйную - pTNM.

Стадирование дазваляе атрымаць інфармацыю, неабходную для выбару адэкватнага лячэння і адбору хворых з операбельным солитарными метастазамі ў печань ці лёгкае.

Перадаперацыйную абследаванне ўключае ў сябе: фізікальныя агляд, агульны і біяхімічны аналізы крыві з ацэнкай функцыі нырак і печані, вызначэнне ўзроўню РЭА, рэнтгенаграфія органаў грудной клеткі, КТ органаў брушной поласці (хоць рэнтгенаграфія органаў грудной клеткі і УГД органаў брушнай паражніны таксама цалкам дастаткова), калонаскапія. Калі перадаперацыйную з-за пухліннага стэнозу агледзець усю абадковай кішку не ўдалося, калонаскапію варта паўтарыць пасля аперацыі. МРТ органаў малога таза часцей за ўсё выконваецца для стадирования рака прамой кішкі. ПЭТ можа быць карысная для пацыентаў з ізаляваным паразай печані перад хірургічным лячэннем для выключэння метастазаў у іншых органах.

Аперацыйнае стадирование. Падчас аперацыі ацэньваецца печань, рэгіянальных лімфавузлы, прарастанне пухлінай сценкі кішкі і урастанне ў навакольныя структуры. Для адэкватнага pN стадирования неабходна даследаванне не менш 12-14 лімфавузлоў.Гэта асабліва важна для II стадыі, дзе прагноз выразна залежыць ад колькасці даследаваных лімфавузлоў. Интраоперационное УГД печані найбольш дакладна ў дыягностыцы метастазаў у печань: акультныя метастазы выяўляюцца ў 15% хворых, а ў 5% з'яўляюцца солитарными і могуць быць лёгка рэзекаваць.

фактары прагнозу

Прагноз пры колоректальном раку выразна залежыць ад глыбіні пухліннай інвазіі (параметр Т) і статусу рэгіянальных лімфавузлоў. Дадатковымі прагнастычнымі фактарамі з'яўляюцца дыферэнцоўка, мікраскапічная судзінкавая або приневральная інвазія, лимфоцитарная інфільтрацыя пухліны, уцягванне краёў рэзекцыі, што не адлюстроўваецца ў класіфікацыі Dukes і TNM.

Шмат іншых патэнцыйных фактараў знаходзіцца ў стадыі вывучэння, такія як p53, k-ras, bcl-2, TGF-a, EGF, пролиферативный індэкс і анеуплоидность. Кішачная непраходнасць, перфарацыя пухліны, павышаныя ўзроўні РЭА і Са 19.9 таксама з'яўляюцца негатыўнымі клінічнымі прагнастычнымі фактарамі.

План лячэння ў залежнасці ад стадыі хваробы

Лячэнне малігнізірованных паліпаў

Ва ўсіх магчымых выпадках неабходна імкнуцца да поўнага выдаленні паліпа. Наяўнасць інвазівной карцынома ў паліпы патрабуе ўважлівага патоморфологического вывучэння на прадмет наяўнасці фактараў рызыкі развіцця рэцыдыву.Да такіх адносяцца лімфатычная або вянозная інвазія, нізкая ступень дыферэнцыявання, 4-й узровень інвазіі (у субмукозу сценкі кішкі пад паліпы), пазітыўныя краю рэзекцыі. Хоць апошнія два фактары і з'яўляюцца найбольш значнымі, іх адсутнасць не заўсёды дазваляе ў выключыць у будучыні развіцця рэцыдыву. Было прапанавана мноства сістэм, якія дазваляюць класіфікаваць агрэсіўнасць паліпаў, напрыклад, ступень інвазіі субмукозы, інвазія ў ножку або абсалютная таўшчыня інвазівного кампанента глыбей уласнай мышачнай пласцінкі слізістай абалонкі.

Калі прысутнічаюць неспрыяльныя гісталагічныя фактары ў пацыента, патэнцыйна здольнага лёгка перанесці аперацыю, паказаная рэзекцыя кішкі.

Пры лакалізацыі карцынома ў галоўцы паліпа на ножцы і ў адсутнасць фактараў рызыкі, верагоднасць прагрэсавання хваробы мінімальная. У выпадку інвазіі ножкі, але з выразнымі негатыўнымі бакамі рэзекцыі і ў адсутнасць фактараў рызыкі досыць адной полипэктомии. У той жа час наяўнасць любога інвазівного кампанента ў плоскім паліпы (без ножкі) павінна стадироваться як 4-й узровень інвазіі, што патрабуе выканання рэзекцыі кішкі.

лакалізаваная пухліна

Задачай хірургічнага лячэння з'яўляецца шырокае сячэнне сегмента тоўстай кішкі разам з лімфатычных калектарам. Аб'ём рэзекцыі вызначаецца асаблівасцямі кровазабеспячэння і размеркаваннем лімфатычных вузлоў, але не менш за 5 гл ад абодвух бакоў пухліны. Лапараскапічныя ўмяшання могуць бяспечна выконвацца пры раку тоўстай кішкі, асабліва пры левабаковай лакалізацыі пухліны [I]. У той жа час пры правабаковай лакалізацыі часцей патрабуецца дадаткова выконваць лапаратаміі для ручнога накладання анастомоз [IV]. Аддаленыя вынікі лапараскапічных і адкрытых рэзекцыі тоўстай кішкі падобныя [I]. Перавагамі лапараскапіі з'яўляюцца меншы болевы сіндром, меншае знаходжанне ў стацыянары і зніжэнне працягласці парэзу кішачніка [II].

Пухліны кішкі, ускладненыя развіццём кішачнай непраходнасці, могуць аперыравацца ў два этапы (накладанне колостомы і пазней выкананне рэзекцыі). Як варыянт магчыма выкананне і аднамомантавай аперацыі ў выглядзе субтотальных колэктомии з накладаннем илеоректального анастомоз, альбо сегментарнай рэзекцыі кішкі пасля яе интраоперационного лаважа [III].Эндаскапічнае стэнціраванне пухліны дыстальным часткі тоўстай кішкі дазваляе ў шэрагу выпадкаў дазволіць кішачную непраходнасць і пазней выканаць одноэтапного аперацыю. Абструктыўная пухліны правабаковай лакалізацыі могуць быць праапераваныя з аднамомантным накладаннем анастомоз [IV].

Стадыя 0 (Tis N0 M0, T1 N0 M0)

Магчымыя наступныя варыянты лячэння:

  1. Лакальная эксцизия або полипэктомия;
  2. сегментарна рэзекцыя

Стадыя I (T2 N0 M0)

Шырокая рэзекцыя з накладаннем анастомоз.

Стадыя II (T3 N0 M0, T4N0M0)

Шырокая рэзекцыя з накладаннем анастомоз. Пры наяўнасці хоць бы аднаго з згадвальных вышэй фактараў рызыкі магчыма правядзенне адъювантной хіміятэрапіі [II, B]. Аптымальным таксама ўяўляецца ўдзел такіх пацыентаў у клінічных даследаваннях.

Стадыя III (любая T, N1M0, любая T, N2M0)

Шырокая рэзекцыя з накладаннем анастомоз. Пасля аперацыі стандартам з'яўляецца правядзенне адъювантной хіміятэрапіі камбінацыяй оксалиплатина і фторпиримидина - рэжымы FOLFOX або FLOX [I, A]. Пры супрацьпаказанні да ўжывання оксалиплатина магчымая монотерапіі фторпиримидинами ў выглядзе працяглых інфузорыя 5-фторурацила (рэжымы DeGramont або AIO), альбо прыёму капецитабина [I, A].Поспех рэжымаў з оксалиплатином быў прадэманстраваны ў двух рандомізірованный даследаваннях - MOSAIC і NSABP C-07. У першым з іх прымяненне рэжыму FOLFOX дазволіла знізіць а 23% рызыка развіцця рэцыдыву захворвання ў параўнанні з адным інфузійных лейковорином і 5-фторурацилом, а абсалютны выйгрыш у 6-гадовай агульнай выжывальнасці пры III стадыі склаў 4,2%. У другім даследаванні ўжываўся рэжым FLOX, у якім ўжываўся штотыднёвы струйный 5-фторурацил. Пры падобным з MOSAIC зніжэнні рызыкі рэцыдыву, камбінацыя FLOX значна часцей ўскладнялася дыярэяй 3-4 ступені. Таму ў цяперашні час рэжым 12 курсаў FOLXOХ сталі стандартам тэрапіі III стадыі рака тоўстай кішкі [A].

У даследаванні X-ACT пры III стадыі параўноўваліся монотерапіі капецитабином і струйный 5-фторурацил з лейковорином, у якім капецитабин паказаў сваё перавагу ў адносiнах да таксічнасці і агульнай кошту лячэння [I].

Рэжым капецитабина і оксалиплатина ў рамках даследавання XELOXA параўноўваўся са струменевых 5-фторурацилом / лейковорином (рэжым Мейо або клінікі Roswell Park). Папярэднія дадзеныя паведамленыя толькі ў абстрактным выглядзе, але сведчаць аб пэўным паляпшэнні безрецидивной выжывальнасці і, у цэлым, меншай таксічнасці рэжыму XELOX.

У трох рандомізірованный даследаваннях у якасці адъювантной тэрапіі вывучаліся рэжымы з уключэннем иринотекана. Ва ўсіх іх не было продемнострировано паляпшэнне вынікаў у параўнанні з аднымі фторпиримидинами.

У двух рандомізірованный даследаваннях - NSABP З-08 і INT NO 147 да стандартнага рэжыму FOLFOX дадаваліся бевацизумаб і цетуксимаб адпаведна. У абодвух з іх гэта не прывяло да паляпшэння аддаленых вынікаў і таму ўжыванне моноклональных антыцелаў у адъювантной тэрапіі рака тоўстай кішкі ў цяперашні час не рэкамендуецца.

У цяперашні час у шэрагу рандомізірованный даследаваннях даследуецца магчымасць скарачэння працягласці адъювантной тэрапіі з 6 да 3 месяцаў, а таксама значэнне малекулярных фактараў, якія дазваляюць індывідуалізаваць яе прызначэнне.

назіранне

Задачай назірання з'яўляецца раней выяўленне рэцыдыву захворвання. Аднак гэта мае клінічны сэнс толькі ў выпадку, калі гэта прыводзіць да паляпшэння агульнай выжывальнасці. У апошнія гады ў чатырох сістэмных аглядах было паказана, што больш інтэнсіўнае назіранне прыводзіць да паляпшэння агульнай выжывальнасці на 7-13% [I].Гэта, галоўным чынам, было абумоўлена ранняй дыягностыкай мясцовых рэцыдываў і ізаляваных метастазаў у печань, што дазваляла часцей выконваць радыкальныя хірургічныя ўмяшанні.

Акрамя скаргаў і фізікальнага абследавання наступныя абследавання рэкамендуюцца хворым, якім у выпадку рэцыдыву хваробы будзе праводзіцца тэрапія:

  • УГД печані кожныя 6 месяцаў на працягу першых 3 гадоў, далей штогод на 4-й і 5-й год пасля аперацыі. У хворых з высокім рызыкай рэцыдыву захворвання рэкамендуецца правядзенне КТ органаў грудной клеткі і брушной поласці кожныя 6 месяцаў на працягу 3 гадоў [II, B].
  • Калонаскапія выконваецца пасля першага года назірання і далей кожныя 3-5 гадоў з мэтай выяўлення метахронной пухліны або рэзекцыі выяўленых паліпаў тоўстай кішкі [III, B].
  • Рэнтгенаграфія органаў грудной клеткі мае нізкую спецыфічнасць, тым не менш, рэкамендуецца штогод на працягу 5 гадоў.
  • Вызначэнне РЭА кожныя 3-6 месяцы на працягу першых 3 гадоў і кожныя 6-12 месяцаў на 4- і 5-м гадах нават у выпадках, калі зыходна перад аперацыяй ён не быў павышаны [II, B].

Іншыя клінічныя, лабараторныя і прамянёвыя даследаванні паказаны толькі хворым з адпаведнымі сімптомамі.

Пакіньце Свой Каментар