Гастраінтэстынальны стромальных пухліны (GIST)

захворванне

GIST з'яўляюцца рэдкімі пухлінамі. Сярэдні паказчык захворвання, прыблізна, складае 1,5 выпадку на 100 тыс. Чал. у год.

дыягназ

У выпадку, калі GIST прадстаўлены маленькімі эзофаго-гастральными або дуадэнальнага вузламі памерам .2 см у дыяметры, выкананне эндаскапічнай біяпсіі можа апынуцца цяжкім, і лапараскапічная / лапаротомическая эксцизия можа быць адзіным метадам пастаноўкі гісталагічнага дыягназу. Многія з гэтых маленькіх вузлоў могуць быць прадстаўлены GIST з нізкім рызыкай прагрэсавання або з'яўляцца незлокачественные наватворамі. Таму стандартным падыходам да гэтых пацыентам з'яўляецца выкананне эндаскапічнай ультрасонографии і наступнае дынамічнае назіранне. Пры павелічэнні пухліны ў памерах, пацыентам выконваецца лапараскапічная / лапаротомическая эксцизия. Альтэрнатывай можа стаць, прынятае сумесна з пацыентам, рашэнне аб выкананні дыягнастычнай аперацыі з мэтай атрымання гісталагічнага матэрыялу і наступнай верыфікацыі дыягназу.

Пры наяўнасці опухолевых утварэнняў> 2 см у дыяметры стандартным падыходам з'яўляецца выкананне біяпсіі або эксцизии, таму што, у выпадку дыягназу GIST, пацыенты могуць увайсці ў групу больш высокай рызыкі.

Пры лакалізацыі вузлоў у рэктальнай або Рэкта-вагінальнай абласцях стандартным падыходам з'яўляецца выкананне біяпсіі або эксцизии пасля ультрасонографической ацэнкі, незалежна ад памеру пухліны. Гэта абумоўлена тым, што дадзеная лакалізацыя абумоўлівае больш высокі рызыка і мясцовае распаўсюд паталагічнага працэсу больш крытычна для выканання аператыўнага ўмяшання. Тым не менш, у выпадках з малым аб'ёмам паразы, альтэрнатывай можа стаць стратэгія дынамічнага назірання, якая абмяркоўваецца сумесна з пацыентам.

Пры наяўнасці паталагічнай адукацыі ў брушнай паражніны, ня паддаецца эндаскапічнай ацэнцы, метадам выбару з'яўляецца выкананне лапараскапічнай / лапаротомической эксцизии.

У пацыентаў з масіўным опухолевым адукацыяй, асабліва ў тых выпадках, калі аказанне аператыўнага дапаможнікі, верагодна, будзе суправаджацца выкананнем рэзекцыі вісцаральная органаў, метадам выбару з'яўляецца выкананне множных тонкоигольных core-біяпсіі. Гэта можа дазволіць лепш спланаваць аб'ём аператыўнага ўмяшання згодна гістологіческая дыягназу і дапаможа пазбегнуць правядзення аперацыі пры тых захворваннях,калі гэта будзе непажадана (напрыклад, лимфомы, мезентэрыяльных фиброматоз, герминогенные пухліны). Калі працэдура выкананая правільна, то рызыка кантамінацыі брушыны нязначны. Улічваючы рызыка непажаданы ных ускладненняў, напрыклад, пашкоджанне мачавой бурбалкі і трапленне яго змесціва ў брушную або тазавых паражніны, біяпсія павінна выконвацца ў спецыялізаваным цэнтры. Правядзенне экстранай лапараскапічнай / лапаротомической эксцизии з'яўляецца альтэрнатыўным метадам і грунтуючыся ецца на індывідуальным падыходзе, асабліва ў тых выпадках, калі магчымасці хірургічнага ўмяшання абмежаваныя.

У пацыентаў з метастатической хваробай абгрунтаваным з'яўляецца выкананне біяпсіі метастатических ачагоў, і, як правіла, не ўзнікае неабходнасці ў дыягнастычнай лапаратаміі.

Ўзоры пухліны павінны быць фіксаваны ў фармалін. Варта пазбягаць прымянення Боуновской фіксацыі, бо яна зніжае магчымасць выканання малекулярнага аналізу на фіксаваных узорах. Рэкамендуецца таксама выкананне замаразкі тканкавых узораў, таму што новыя малекулярныя метады патоморфологической дыягностыкі могуць быць выкарыстаны пазней.Павінна быць падпісана адпаведнае інфармаваныя згоду, якое дазваляе выконваць больш позні аналіз і далейшыя даследаванні замарожаных тканкавых узораў.

Патолого-анатамічны дыягназ GIST грунтуецца на дадзеных марфалогіі і иммуногистохимического аналізу. У асноўным, сустракаюцца CD117 пазітыўныя GIST, хоць каля 5% сапраўдных GIST могуць з'яўляцца CD117 негатыўнымі. Иммуногистохимическое даследаванне павінна быць выканана без демаскировки антыгенаў, паколькі гэта можа прывесці да прытворнададатныя вынікі CD117 афарбоўвання.

Митотический індэкс мае прагнастычнае значэнне і павінен быць выяўлены лікам Мітоз ў палях гледжання (50HPF).

Мутацыйных аналіз для вядомых мутацый, уключаючы мутацыі ў KIT і PDGFRA генах, можа пацвердзіць дыягназ GIST ў складаных дыягнастычных выпадках (у прыватнасці, пры падазрэнні на CD117 негатыўныя GIST). Акрамя таго, мутацыйных аналіз мае прадказваць і прагнастычнае значэнне, таму ён рэкамендаваны ў складзе абавязковых дыягнастычных даследаванняў для ўсіх выпадкаў GIST. Для забеспячэння большай даступнасці і якасці мутацыйнай аналізу неабходная цэнтралізацыя малекулярных даследаванняў у рамках найбольш доследнай і падрыхтаванай лабараторыі.

Стадирование і ацэнка рызыкі

Рызыка ўзнікнення рэцыдыву можа быць ацэнены на падставе некаторых стандартных прагнастычных фактараў: митотический індэкс, памер пухліны, лакалізацыя пухліны, краю рэзекцыі (уключаючы разрыў капсулы пухліны).

Прагнастычныя значэння памеру пухліны і митотического індэкса разгледжаны ў кансенсусу па класіфікацыі рызыкі за 2002 год (Consensus risk classification 2002). У адным эпідэміялагічным даследаванні была ўсталяваная карэляцыя паміж гэтымі фактарамі і прагнозам захворвання. Было таксама паказана, што пацыенты ў групе высокай рызыкі маюць нашмат горшы прагноз, чым іншыя. Групы вельмі нізкага і нізкага рызык маюць адносна спрыяльны прагноз. Група прамежкавага рызыкі, верагодна, не дастаткова добра дыферэнцыраваны і ўключае выпадкі як нізкага, так і высокага рызыкі.

Прапанаваная пазней класіфікацыя рызыкі, у дадатак да митотическому індэксе і памеру пухліны, уключае лакалізацыю пухліннага ачага. Асабліва гэта адлюстроўвае той факт, што GIST з лакалізацыяй у страўніку маюць лепшы прагноз, чым GIST тонкай або прамой кішкі. Ацэнка рызыкі вырабляецца ў падгрупах і грунтуецца на адзіным рэтраспектыўным аналізе, і, такім чынам, мае патрэбу ў пацверджанні.Тым не менш, дадзеная клас сификация больш выразна вылучае адрозненні ў ступені рызыкі развіцця рэцыдыву хваробы.

Выпадак разрыву пухліны, які ўзнік спантана або ў працэсе хірургічнай рэзекцыі, павінен быць зафіксаваны, таму што ён мае вельмі неспрыяльны прагнастычнае значэнне з прычыны кантамінацыі брушнай паражніны. Дакладна не вызначана, ці павінен працэс у гэтых пацыентаў лічыцца дысемініраваная. У выпадках разрыву пухліны павінны быць ўзятыя змыўшы з брушнай паражніны. Пры наяўнасці невялікіх перытанеальнага вузлоў важна дбайнае вывучэнне апошніх у ходзе эксплоративной аперацыі.

Працэс стадирования павінен улічваць, што большасць рэцыдываў адбываецца ў брушнай паражніны і печані. Выкананне кампутарнай тамаграфіі (КТ) брушной поласці і таза з кантрасным узмацненнем з'яўляецца метадам выбару для стадирования і дынамічнага назірання.

У якасці альтэрнатыўнага метаду дыягностыкі можа быць выкарыстана магнітна-рэзанансная тамаграфія (МРТ). У выпадку рэктальнай лакалізацыі GIST, МРТ забяспечвае лепшую ацэнку і стадирование перад выкананнем аператыўнага ўмяшання, чым КТ.

Выкананне КТ або рэнтгенаграфіі органаў грудной клеткі і стандартных лабараторных даследаванняў дапаўняе план абследавання пры стадировании захворвання ў бессімптомныя пацыентаў.

Вызначэнне назапашвання ФДГ пры ПЭТ-сканаванні рэкамендавана для ацэнкі ранняга пухліннага адказу на тэрапію иматинибом, а таксама пры планаванні хірургічнага лячэння і ў тых выпадках, калі адзнака адказу на лячэнне неадназначная.

лячэнне

Неабходна мультыдысцыплінарных планаванне лячэбнага працэсу (уключаючы марфолагаў, радыёлагаў, хірургаў, химиотерапевтов), як напрыклад, гэта праводзіцца ў спецыялізаваных цэнтрах па лячэнні Сарк і GIST.

Лячэнне лакалізаваных формаў GIST

Стандартам лячэння лакалізаваных формаў GIST з'яўляецца поўная хірургічная эксцизия, без диссекции клінічна негатыўных лімфатычных вузлоў [IV, A]. Калі запланавана выкананне лапараскапічнай аперацыі, тэхніка выканання аператыўнага ўмяшання павінна прытрымлівацца прынцыпаў анкалагічнай хірургіі. Мэтай аперацыі з'яўляецца выкананне R0 рэзекцыі.

Калі выканана R1 эксцизия, метадам выбару можа быць паўторнае аператыўнае ўмяшанне, пры ўмове, што будзе знойдзена сапраўднае месцазнаходжанне пухліны і не прадбачацца сур'ёзныя функцыянальныя ўскладненні.Калі выкананне R0 аперацыі прадугледжвае значныя функцыянальныя ўскладненні, і перадаперацыйнай лекавая тэрапія не аказала належнага эфекту або не магла быць праведзена, то, сумесна з пацыентам, можа быць прынята рашэнне аб пакіданні R1 краёў рэзекцыі. У прыватнасці, гэта дапушчальна для утварэнняў нізкага рызыкі. Афіцыйныя доказы, што R1 рэзекцыя прыводзіць да зніжэння паказчыкаў агульнай выжывальнасці ў дадзенай падгрупе, адсутнічаюць.

Калі R0 рэзекцыя ня выканальная, ці яна не можа быць дасягнута з дапамогай менш якая калечыць аперацыі, для дасягнення циторедукции рэкамендавана перадаперацыйную лячэнне иматинибом [IV, A]. Гэтак жа перадаперацыйнай тэрапія иматинибом можа быць рэкамендавана ў выпадках, калі мяркуецца што выкананне аператыўнага ўмяшання будзе больш без- 149 небяспечным пасля лекавай циторедукции. Напрыклад, змяншаецца рызыка кро вотечения або разрыву пухліны. Пасля дасягнення максімальнага пухліны вого адказу на тэрапію иматинибом, як правіла, праз 6-12 месяцаў пасля пачатку тэрапіі, варта хірургічнае лячэнне.

Мутацыйных аналіз можа дапамагчы выключыць пацыентаў з неадчувальнымі да лячэння мутацыямі з групы тэрапіі иматинибом (напрыклад, пры наяўнасці мутацыі PDGFRA D842V).ПЭТ або КТ / МРТ дыягностыка можа быць асабліва карысная для хуткай ацэнкі ранняга пухліннага адказу. Такім чынам, у выпадку наяўнасці пухліны, ня адчувальнай да иматинибу, правядзенне аператыўнага ўмяшання не адкладаецца.

Рызыка рэцыдыву можа быць значным або адносна высокім у залежнасці ад митотического індэкса, памеру пухліны і лакалізацыі паталагічнага агменю.

З улікам вядомай эфектыўнасці иматиниба пры дадзенай назалогіі, вывучаецца магчымасць адъювантного лекавага лячэння. Канчатковыя вынікі аднаго рандомізірованного, плацебо-кантраляванага даследавання, які ўключаў пацыентаў з лакалізаванымі формамі GIST> 3 см у дыяметры, якія прымалі иматиниб на працягу 1 года, пры абмежаваным часу назірання, паказалі павелічэнне безрецидивной выжывальнасці ў раннія тэрміны назірання.

У сувязі з прадэманстраваным перавагай ў паказчыках ранняй безрецидивной выжывальнасці, неабходна правядзенне больш працяглага назірання для фарміравання канчатковых высноў, у асаблівасці, у дачыненні да зніжэння абсалютнай частоты рэцыдываў, частоты пазнейшых рэцыдываў і часу да развіцця другаснай рэзістэнтнасці да иматинибу ў пацыентаў з рэцыдывам захворвання.

Агульная выжывальнасць, безрецидивная выжывальнасць пры працяглым перыядзе назірання, час да развіцця другаснай рэзістэнтнасці з'яўляюцца важнымі параметрамі ацэнкі ў клінічных даследаваннях.

Пакуль няма адзінага меркавання ў медыцынскім супольнасці аб магчымасці прымянення иматиниба ў адъювантном рэжыме ў якасці стандартнага лячэбнага падыходу ў пацыентаў з лакалізаванымі формамі GIST.

Пацыентам са значным рызыкай рэцыдыву можа быць прапанавана правядзенне адъювантной тэрапіі иматинибом, дазволенай да ўжыванні такімі рэгулятарнымі органамі як EMEA (Еўрапейскае агенцтва лекавых сродкаў) і FDA (Упраўленне па кантролі за якасцю харчовых прадуктаў і лекавых сродкаў ЗША), рашэнне павінна быць прынята сумесна з пацыентам , паколькі рэкамендацыі носяць супярэчлівы характар ​​[II, C].

Сумесна з ацэнкай рызыкі правядзенне мутацыйнай аналізу можа вызначыць выбар тых пацыентаў, у якіх тэрапія иматинибом будзе мець найбольшы поспех.

Калі прынята рашэнне аб прызначэнні иматиниба ў якасці адъювантной тэрапіі, то працягласць лячэння, па дадзеных апошніх даследаванняў, павінна складаць 1 год.

Вынікі даследавання, у якім параўноўвалася працягласць тэрапіі иматинибом на працягу 1 года і 3 гадоў, пакуль недаступныя.

Лячэнне распаўсюджаных формаў GIST

У неаперабельныя пацыентаў з лакальна распаўсюджанымі формамі захворвання і пацыентаў з метастазамі, стандартам першай лініі хіміятэрапіі з'яўляецца иматиниб ў дозе 400 мг / суткі [IV, A]. Гэта дастасавальна гэтак жа да пацыентаў з наяўнасцю метастазаў, якім было выканана хірургічнае выдаленне ўсіх выяўленых утварэнняў.

Устаноўлена, што ў пацыентаў з мутацыяй ў 9 Экзон KIT-гена паказчыкі безрецидивной выжывальнасці лепш пры тэрапіі высокімі дозамі иматиниба - 800 мг / суткі, што з'яўляецца стандартам лячэння ў гэтай падгрупы пацыентаў [III, A].

Лячэнне павінна быць бесперапынным. Непасрэдна за спыненнем лячэння, практычна ва ўсіх выпадках GIST, варта адносна хуткая опухолевая прагрэсія, нават калі адукацыі былі папярэдне выдаленыя хірургічным шляхам [II, B].

Інтэнсіўнасць дозы павінна падтрымлівацца з дапамогай своечасовай карэкцыі пабочных эфектаў і адэкватнай рэдукцыі доз. Пры неабходнасці лячэнне варта прыпыніць у выпадку развіцця сур'ёзнай і працяглай таксічнасці.

Дакладны маніторынг пухліннага адказу павінен працягвацца на ўсім працягу лячэння, у сувязі з тым, што рызыка другаснага прагрэсавання існуе пастаянна.

Поўнае хірургічнае выдаленне резидуальных метастатических праяў паляпшае прагноз ў пацыентаў з эфектам на фоне тэрапіі иматинибом. Але гэтыя дадзеныя маюць патрэбу ў пацверджанні, бо не ўстаноўлена ці з'яўляецца гэта вынікам паспяховай аперацыі або варыянтам адбору хворых. Таму выкананне аператыўнага дапаможніка ў пацыентаў з метастазамі, якія адказалі на тэрапію иматинибом, з'яўляецца эксперыментальным падыходам.

Метадам выбару ў выпадку прагрэсавання захворвання з'яўляецца павышэнне дозы иматиниба да 800 мг / суткі [III, B]. Гэты падыход можа быць выкарыстаны ў пацыентаў з мутацыяй ў 9 Экзон KIT-гена, калі тэрапія иматинибом пачыналася з дозы 400 мг / суткі. Магчыма, эфектыўнасць больш высокай дозы прэпарата звязана са зменамі фармакокінетіку прэпарата, якая паддаецца ацэнцы і з'яўляецца аб'ектам клінічных даследаванняў, або звязаная з наяўнасцю якіх-небудзь другасных малекулярных змяненняў.

У пацыентаў, ня адказалі на лячэнне,магчымымі прычынамі няўдачы могуць з'яўляцца парушэнні ў прыёме прэпарата, а таксама ўзнікненне лекавага ўзаемадзеяння з спадарожнымі прэпаратамі.

Пры прагрэсаванні захворвання або ў пацыентаў неадчувальныя да иматинибу, стандартам тэрапіі другой лініі з'яўляецца сунитиниб [II, B]. Прэпарат даказаў сваю эфектыўнасць з пункту гледжання падаўжэння часу да прагрэсавання ў рэжыме «4 тыдні тэрапіі, 2 тыдні інтэрвал паміж курсамі». Папярэднія дадзеныя паказалі, што бесперапынная тэрапія сунитинибом штодня ў меншых дозах, можа быць роўнай па эфектыўнасці і, магчыма, менш таксічнай. Такім чынам, гэты рэжым можа разглядацца ў якасці альтэрнатывы ў асобных пацыентаў.

У выпадку развіцця прагрэсавання на фоне тэрапіі сунитинибом, пацыенты з метастатическими формамі GIST павінны разглядацца для ўдзелу ў клінічных даследаваннях, па вывучэнні новых метадаў лячэння або новых камбінацый прэпаратаў.

Па дадзеных шэрагу публікацый, хірургічнае выдаленне праяў пры прагрэсаванні захворвання не папулярнасцю сярод студэнтаў. Аднак, хірургічнае выдаленне абмежаваных праяў пры прагрэсаванні хваробы, такіх як «невялікай вузел ўнутры буйнога пухліннага вузла»,асацыюецца з павелічэннем часу да прагрэсавання, супастаўным з эфектыўнасцю тэрапіі другой лініі сунитинибом. З прычыны гэтага, аператыўнае лячэнне можа разглядацца ў якасці паліятыўнай меры ў асобных пацыентаў пры абмежаваным характары прагрэсавання. Гэтак жа могуць быць разгледжаны такія метады лакальнага лячэння, як, напрыклад, абляцыя.

Існуюць непацверджаныя дадзеныя, што пацыенты, з прагрэсаванне на фоне раней праведзенай тэрапіі иматинибом, могуць атрымаць карысць пры паўторным прызначэнні гэтага прэпарата. Так, падтрымлівае лячэнне Інгі биторами тирозинкиназы нават у выпадку прагрэсавання захворвання можа запаволіць опухолевых прагрэсіі, што з'яўляецца альтэрнатывай у параўнанні з спыненнем прыёму прэпарата, у выпадку калі не даступныя якія-небудзь дру ншыя метады лячэння.

З прычыны магчымага развіцця сур'ёзнай таксічнасці, камбінацыі антитирозинкиназных прэпаратаў не павінны выкарыстоўвацца па-за рамкамі клінічных даследаванняў.

Ацэнка эфектыўнасці лячэння

Проціпухлінных актыўнасць у большасці пацыентаў выяўляецца ў памяншэнні памеру пухліны,але ў некаторых выпадках могуць адбывацца толькі змены ў шчыльнасці пухліны па дадзеных КТ-даследаванні або гэтыя змены могуць папярэднічаць больш позняга скарачэнні памераў пухліны. Падобныя змены ў радыёлягічных прыкметах пухліны павінны быць разгледжаны як опухолевых «адказ на лячэнне». У прыватнасці, некаторае павелічэнне памеру пухліны можа паказваць на эфектыўнасць тэрапіі, калі адначасова з гэтым шчыльнасць пухліны па дадзеных КТ паменшылася.

Магчыма, раптоўнае выяўленне новых утварэнняў на КТ можа быць звязана з тым, што яны становяцца больш визуализируемыми, калі губляюць шчыльнасць. Такім чынам, і памер пухліны і шчыльнасць пухліны на КТ, або змены шчыльнасці на МРТ, павінны быць разгледжаны як крытэры эфектыўнасці праводзіцца тэрапіі. ФДГ-ПЭТ сканаванне даказала высокую адчувальнасць пры ранняй ацэнцы пухліннага адказу, і можа быць карысна ў сумніўных выпадках, ці калі ранні прагноз тэрапеўтычнага эфекту гуляе важную ролю. Напрыклад, у выпадку перадаперацыйнай циторедуктивной тэрапіі.

Адсутнасць пухліннай прагрэсіі пасля некалькіх месяцаў лячэння аб'ектыўна лічыцца опухолевым адказам.

З іншага боку, опухолевая прагрэсія можа не суправаджацца зменамі памеру пухліны.Па сутнасці, некаторае павелічэнне шчыльнасці ў межах пухліннага адукацыі можа паказваць на прагрэсаванне захворвання. Тыповая карціна прагрэсавання - «вузел у вузле», пры якім частка раней «які адказаў» на лячэнне адукацыі набывае павышаную шчыльнасць.

назіранне

У апублікаванай літаратуры няма дадзеных адносна рэкамендацый па перыядычнасці і характары даследаванняў пры дынамічным назіранні за хворымі GIST. Рэцыдыў захворвання найбольш часта назіраецца ў брушнай паражніны або ў печані.

Паказчык митотического індэкса, магчыма, ўплывае на хуткасць, з якой узнікае рэцыдыў. Ацэнка рызыкі, заснаваная на митотическом індэксе, памеры пухліны і лакалізацыі паталагічнага агменю, можа дапамагчы пры выбары стандарту назірання.

У пацыентаў з высокім рызыкай рэцыдыў, як правіла, развіваецца на працягу 2-3 гадоў, тады як у пацыентаў з нізкім рызыкай рэцыдыў можа развіцца пазней, хоць гэта малаверагодна.

Стандарты праграмы назірання адрозніваюцца ў розных інстытутах. Напрыклад, у некаторых інстытутах пацыенты з прамежкавым / высокім рызыкай рэцыдыву падвяргаюцца руціна кантролі з выкананнем КТ кожныя 3-4 месяцы на працягу 3 гадоў, затым кожныя 6 месяцаў на працягу 5 гадоў, і затым штогод.Пры пухлінах з нізкім рызыкай, кантрольнае абследаванне ажыццяўляецца з дапамогай КТ кожныя 6 месяцаў на працягу 5 гадоў. GIST з вельмі нізкім рызыкай рэцыдыву, верагодна не маюць патрэбы ў дынамічным назіранні, хоць неабходна ўсведамляць, што рызыка не роўны нулю.

Пакіньце Свой Каментар