Рак малочнай залозы: мясцова-распаўсюджаны рэцыдыўны або метастатический

захворванне

Рак малочнай залозы з'яўляецца найбольш частым на анкалагічнае захворванне ў многіх краінах, уключаючы развітыя. У 2006 г. агульная частата рака малочнай залозы ў краінах Еўрапейскага саюза склала 109,8 выпадкаў на 100 тыс. Чал. у год, а смяротнасць ад гэтай паталогіі - 38,4 выпадку на 100 тыс. чал. у год. З 1990 г. захворванне штогод павялічваецца на 1,5%. З пачатку 1990-х гг. дзякуючы ранняй дыягностыцы і адъювантной тэрапіі смяротнасць у большасці заходніх краін стабільна зніжаецца. Між тым гэта пакуль вядучая прычына смерці ад анкалагічных захворванняў сярод жанчын.

Каля 6% хворых ужо на момант ўстанаўлення дыягназу маюць метастатическую хвароба, 5-гадовая выжывальнасць у гэтай групе складае 21%. Пры найгоршым сцэнары развіцця падзей у залежнасці ад прагнастычных фактараў прыкладна ў 30% хворых з N0 і ў 70% з N + ўзнікае рэцыдыў хваробы. Колькасць хворых з метастатической хваробай вяліка, паколькі многія жанчыны жывуць з гэтай хваробай на працягу некалькіх гадоў.

дыягназ

Пры наяўнасці клінічных падазрэньняў неабходна пацвярджэнне дыягназу з дапамогай радыёлягічных і / або сцинтиграфических метадаў з вызначэннем паказчыкаў крыві.

Марфалагічнае (гістологіческое або цітологіческое) даследаванне павінна выконвацца ва ўсіх магчымых выпадках, асабліва пры наяўнасці ізаляванага ачага. Біялагічныя маркеры (гарманальныя рэцэптары, HER-2 / neu) гуляюць важную ролю пры выбары метаду лячэння і павінны быць акрэслены ў метастатических агменях, калі гэта магчыма. Выключэнне можа быць зроблена ў наступных выпадках: а) высокі рызыка ўскладненняў пры біяпсіі, б) кароткі прамежак часу паміж лячэннем з нагоды першаснай хваробы і рэцыдывам, в) немагчымасць змены тэрапіі ў залежнасці ад атрыманых пры біяпсіі дадзеных (напрыклад, супрацьпаказанні для прызначэння хіміятэрапіі або анты-HER-2-тэрапіі).

Сёння не існуе доказаў мэтазгоднасці скрынінга з мэтай выяўлення метастатической хваробы сярод пацыентак з адсутнасцю якіх-небудзь сімптомаў. Разам з тым сёння становяцца даступнымі такія эфектыўныя мала інвазівные методыкі мясцовага кантролю як радыёхірургічнага ўмяшання пры метастазах ў цэнтральнай нервовай сістэме або печані. Акрамя таго, з'яўляюцца і больш эфектыўныя дыягнастычныя методыкі, такія як МРТ, ПЭТ, ПЭТ-КТ, вызначэнне цыркулююць опухолевых клетак, што дазваляе дыягнаставаць метастатическую хвароба на самых ранніх стадыях.Між тым, неабходныя адпаведныя клінічныя даследаванні, якія дазволяць ацаніць клінічную значнасць гэтых методык.

Паколькі ўзнікненне мясцова-рэгіянальных рэцыдыву вельмі часта асацыюецца з діссемінація хваробы, неабходна выкананне стараннага стадирующего абследавання перад правядзеннем лакальнай тэрапіі.

Стадирование і ацэнка рызыкі

Дадзеныя анамнезу, уключаючы ацэнку наступных фактараў:

  • менструальная функцыя, спадарожная паталогія;
  • характарыстыка першаснай пухліны і яе біялагічных уласцівасцяў, лячэнне, стан на момант апошняга агляду;
  • папярэднія рэцыдывы / метастазы, лакалізацыя, тэрміны ўзнікнення, лячэнне і яго эфектыўнасць;
  • існуючыя сімптомы, агульны стан, сацыяльнае становішча і перавагі пацыенткі (табліца №1).

Агульны агляд, ацэнка агульнага стану.

Паказчыкі крыві: агульны аналіз крыві, ацэнка функцыі печані і нырак, узровень кальцыя, шчолачны фасфатазы, пры неабходнасці - дадатковыя тэсты, напрыклад, бялок у мачы. Клінічнае значэнне опухолевых маркераў да канца не зразумела, хоць яны могуць аказаць дапамогу ў ацэнцы эфектыўнасці тэрапіі, асабліва, калі адсутнічаюць якія вымяраюцца праявы хваробы.

Для выяўлення вісцаральная метастазаў павінны быць выкананы рэнтгенаграфія органаў грудной клеткі, УГД, КТ або МРТ органаў грудной і брушной паражнін.

Неабходна выкананне сканавання касцяной сістэмы з пацвярджэннем з дапамогай рэнтгенаграфіі / КТ / МРТ.

КТ і / або МРТ цэнтральнай нервовай сістэмы выконваюцца па сведчаннях.

ПЭТ / ПЭТ-КТ можа аказаць дапамогу пры выяўленні рэцыдыву хваробы, асабліва калі дадзеныя традыцыйных метадаў даследавання сумніўныя або супярэчлівыя. Гэта можа апынуцца карысным у некаторых пацыентак з ізаляванымі агменямі, у якіх магчыма прымяненне больш актыўнай мультыдысцыплінарных тактыкі лячэння.

Экспрэсія РЭ, РП, HER-2 / neu і пролиферативных маркераў павінна быць ацэненая ў метастазах, асабліва калі адсутнічае інфармацыя аб рэцэптарнымі статусе першаснай пухліны.

Абследаванне сардэчна-сасудзістай сістэмы, асабліва ў HER-2 (+) хворых.

Вызначэнне цыркулююць опухолевых клетак застаецца пакуль эксперыментальным падыходам і не рэкамендуецца па-за рамкамі клінічных даследаванняў.

лячэнне

Мясцова-регіонарные рэцыдыў

Тэрапія ізаляваных мясцова-рэгіянальных рэцыдываў мае на мэце лячэнне і павіннаправодзіцца аналагічна лячэнню першаснай пухліны. Рэкамендуецца поўнае сячэнне рэцыдыўнай пухліны, калі гэта магчыма. Хворым, не атрымлiвалi раней прамянёвай тэрапіі, павінен быць прызначаны курс радыкальнай прамянёвай тэрапіі на грудную сценку і, у большасці выпадкаў, регіонарные зоны. Пры наяўнасці ў анамнезе прамянёвай тэрапіі паўторны курс апраменьвання не рэкамендуецца. Разам з тым у асобных выпадках магчыма паўторнае апрамяненне абмежаваных зон, пры гэтым павінна быць скрупулёзна ацэнена суадносіны «карысць / рызыка», якое ўлічвае прамежак часу, які прайшоў з моманту папярэдняга апрамянення, інтэнсіўнасць прамянёвых рэакцый, рызыка мясцовага рэцыдыву. У неаперабельныя выпадках трэба раіць, калі гэта магчыма, радыкальны курс прамянёвай тэрапіі на грудную сценку і рэгіянальных зоны, а таксама дадатковы буст на вобласць макраскапічнага ачага. Разам з тым, гэтай катэгорыі хворых у першую чаргу паказана правядзенне сістэмнай тэрапіі з мэтай памяншэння памераў ачага і спробы хірургічнага лячэння.

Магчымасці «паўторнай або псеўда-адъювантной» сістэмнай тэрапіі да канца не вывучаны і з'яўляюцца прадметам сучасных даследаванняў [II, B].

Метастатическая хвароба

Лячэнне дысемініраваная хваробы залежыць ад клінічнай сітуацыі і павінна праводзіцца пры ўдзеле адпаведных спецыялістаў (хiмiятэрапеўты, радыёлагi, хірургаў, спецыялістаў дыягнастычных службаў, лекараў паліятыўнай медыцыны і псіхолагаў), пры гэтым абавязковай часткай дапамогі такім хворым з'яўляецца персаналізаваны псіхасацыяльных падтрымка і сімптаматычная тэрапія.

Не існуе адзінага стандарту лячэння дысемініраваная рака малочнай залозы, таму перавага аддаецца незалежным проспективным добра спланаваным рандомізірованный клінічных даследаваннях.

Лячэнне дысемініраваная рака малочнай залозы ў большасці выпадкаў з'яўляецца паліятыўнага і мае на мэце паляпшэнне якасці жыцця і павелічэнне яе працягласці.

План лячэбна-дыягнастычных мерапрыемстваў павінен з самага пачатку быць абмеркаваны з хворым і яго сваякамі, пры гэтым пацыент павінен быць актыўным удзельнікам усіх рашэнняў, што прымаюцца, а яго перавагі павінны абавязкова ўлічвацца.

Для каардынацыі і забеспячэння бесперапыннасці дапамогі такім хворым можа спатрэбіцца ўдзел кваліфікаванай медыцынскай сястры.

Лячэнне метастатической хваробы звычайна ўключае гармонатэрапію і / або хіміятэрапію ў спалучэнні або без таргетную прэпаратаў (трастузумаб, бевацизумаб, лапатиниб) (табл. 1) [I, A].

Выбар тэрапіі ажыццяўляецца з улікам шэрагу фактараў, такіх як папярэдняя тэрапія і яе эфектыўнасць, працягласць безрецидивного перыяду, адчувальнасць да гармонатэрапіі, HER-2-статус, ступень распаўсюджанасці (колькасць і лакалізацыя метастазаў), стан менструальнай функцыі, узрост і наяўнасць спадарожнай паталогіі, агульнае стан, неабходнасць дасягнення хуткага кантролю сімптомаў, сацыяльна-эканамічныя і псіхалагічныя фактары, перавагі пацыента і магчымасці анкалагічнай службы ў рэгіёне пражывання.

Варта ўлічваць перавагі пацыента не толькі ў частцы выбару лячэбнай опцыі, але і адносна шляху ўвядзення прэпаратаў (у / ў або пероральный).

Для большасці хворых паслядоўнае выкарыстанне цітотоксіческой прэпаратаў у монотерапіі дазваляе дасягнуць прыкладна тых самых паказчыкаў агульнай выжывальнасці, што і камбінаваная тэрапія. Пры выбары паміж двума гэтымі падыходамі павінны ўлічвацца неабходнасць дасягнення хуткага лячэбнага эфекту і якасць жыцця.

Працягласць выкарыстання кожнага рэжыму, а таксама колькасць выкарыстоўваных рэжымаў выбіраюцца індывідуальна.

Прамянёвая тэрапія выкарыстоўваецца як складовая частка паліятыўнага лячэння. Паказаннямі для прызначэння прамянёвай тэрапіі з'яўляюцца:

  • касцяныя метастазы з болевым сіндромам ці рызыкай пераломаў і / або неўралагічных ускладненняў (опцыямі радыётэрапіі у такіх сітуацыях з'яўляюцца навучанне абмежаваных зон, а таксама выкарыстанне тропных да касцяной тканіны ізатопаў);
  • метастазы ў галаўным мозгу (шэраг даследаванняў паказаў, што ў хворых з адным ці некалькімі метастатическими агменямі можа быць выкарыстана стереотаксическая радиохирургия, якая дазваляе дасягнуць добрага мясцовага кантролю пры меншай таксічнасці у параўнанні з апраменьваннем за ўсё галаўнога мозгу).
  • мягкотканые агмені з болевым сіндромам.

Пры абмежаваных метастатических агменях можа разглядацца хірургічнае лячэнне.

Бисфосфонаты павінны выкарыстоўвацца пры гиперкальциемии і клінічна даказаных касцяных метастазах і дазваляюць паменшыць выяўленасць сімптомаў і рызыка паталагічных пераломаў з прычыны метастатического паражэння костак [I, A].Аптымальныя час пачатку і працягласць лячэння бисфосфонатами не вызначаныя. Выбар прэпарата, часу пачатку і працягласці яго выкарыстання, пабочныя эфекты - вельмі важныя з пункту гледжання падтрымання прывычнага ладу жыцця пацыента і здольнасці атрымліваць спецыфічнае лячэнне.

Хворыя з люминальным тыпам пухліны (рецептороположительные пухліны)

Лячэнне гэтай катэгорыі пацыентаў павінна пачынацца з эндакрыннай тэрапіі (табліца №2) за выключэннем хутка прагрэсавальных варыянтаў хваробы, пры якіх неабходна хуткае дасягненне проціпухліннага эфекту, а таксама выпадкаў з сумнеўнай гормоночувствительностью пухліны.

Выбар варыянту эндакрыннай тэрапіі павінен быць індывідуальным і ўлічваць профіль таксічнасці, спадарожную паталогію і біялагічныя асаблівасці пухліны.

У цяперашні час няма фактаў, якiя абгрунтоўваюць рацыянальнасць камбінаванага выкарыстання тамоксифена і овариальной супрессии.

Якая падтрымлівае гармонатэрапія пасля хіміятэрапіі не з'яўляецца стандартным падыходам, але можа разглядацца як прымальны варыянт лячэння.

Адначасовае прызначэнне хімія-і гармонатэрапіі не рэкамендуецца.

Пры гиперэкспрессии / амплификации HER-2 / neu паказана прызначэнне анты-HER-2 / neu тэрапіі.

пременопаузальных хворыя

Калі адъювантная тэрапія тамоксифеном ня праводзілася або пасля адмены прэпарата прайшло больш за 12 мес .: тамоксифен ў спалучэнні з пакладаннем (LHRH-аналагі або овариоэктомия) [I, У] або інгібітары БЕЛТА трэцяга пакалення ў спалучэнні з пакладаннем або пасля яе.

Далейшыя лініі гармонатэрапіі (пасля овариальной аблации / супрессии) не адрозніваюцца ад такіх ў хворых у менопаузе і будуць разгледжаны ніжэй.

постменопаузального хворыя

Калі інгібітары БЕЛТА трэцяга пакалення (анастрозол, летрозол, экземестан) не выкарыстоўваліся ў адъювантной тэрапіі або з моманту іх адмены прайшло> 12 мес., То варта аддаць ім перавагу, так як яны пераўзыходзяць тамоксифен ў першай лініі тэрапіі па частаце аб'ектыўных эфектаў і часу да прагрэсавання, а летрозол - і па 2-гадовай агульнай выжывальнасці [II, A]. Варта памятаць аб рызыцы страты шчыльнасці касцяной тканіны ў гэтых хворых. Тамоксифен ў шэрагу выпадкаў застаецца прымальным варыянтам гармонатэрапіі першай лініі. Хворыя, якія атрымліваюць тамоксифен, павінны быць праінфармаваныя аб недапушчальнасці адначасовага прыёму модуляторов актыўнасці СYP2D6,напрыклад некаторых селектыўных інгібітараў паглынання серотоніна, такіх як антыдэпрэсанты пароксетин або флуоксетин.

Другая лінія гармонатэрапіі у постменопаузального хворых можа ўключаць тамоксифен, прэпараты трэцяга пакалення інгібітараў БЕЛТА (калі яны не выкарыстоўваліся раней), фулвестрант, мегестрола ацэтат, андрогены.

Рэкамендацыі адносна аптымальнай паслядоўнасці прызначэння эндакрынных прэпаратаў, у прыватнасці пасля прагрэсавання на фоне прыёму інгібітараў БЕЛТА трэцяга пакалення адсутнічаюць.

Хворым з відавочнымі прыкметамі рэзістэнтнасці да гармонатэрапіі варта прызначыць хіміётэрапію або прапанаваць ўдзел у клінічных даследаваннях.

Хворыя з «патройным негатыўным» на рак малочнай залозы: ER (-), PgR (-), HER2 (-)

Хворыя з адмоўнымі РЭ і РП з'яўляюцца кандыдатамі для хіміятэрапіі. У табліцы №3 прадстаўлены найбольш часта выкарыстоўваюцца рэжымы хіміятэрапіі.

Стандартам хіміятэрапіі I лініі з'яўляюцца таксаны-змяшчаюць рэжымы [I, А]. Выбар рэжыму хіміятэрапіі павінен быць індывідуальным і ўлічваць асаблівасці пухліны і хворага (табліца №1).

У большасці выпадкаў паслядоўнае выкарыстанне цытастатыкаў равноэффективно камбінаванай хіміятэрапіі ў дачыненні да тэрмінаў жыцця, пры гэтым монотерапіі асацыюецца з меншай таксічнасцю і лепшым якасцю жыцця. У сувязі з гэтым пры адсутнасці неабходнасці хуткага дасягнення проціпухліннага эфекту з мэтай сімптаматычнага кантролю або купіравання жизнеопасных ускладненняў пухліннага росту перавага варта аддаць паслядоўнаму прызначэнні прэпаратаў у монотерапіі. Разам з тым варта адзначыць, што толькі ў нешматлікіх рандомізірованный клінічных даследаваннях дадзенае пытанне вывучаны карэктна, таму існуе вострая неабходнасць у правядзенні адпаведных проспективных добра спланаваных клінічных даследаванняў, у якіх было б праведзена параўнанне мона- і полихимиотерапии ў якасці першай лініі лячэння метастатического рака малочнай залозы .

Не існуе стандартных падыходаў да правядзення другой і наступных ліній лячэння, роўна як і якіх-небудзь дадзеных, якія сведчаць пра перавагі таго ці іншага рэжыму.

Працягласць лячэння з дапамогай адной і той жа камбінацыі і колькасць рэжымаў хіміятэрапіі павінны падбірацца індывідуальна для кожнага пацыента.Працяг хіміятэрапіі пасля трэцяй лініі можа абмяркоўвацца для хворых у здавальняючым агульным стане, якія адказалі на папярэднія лініі хіміятэрапіі.

Высокадозной хіміятэрапіі не рэкамендуецца.

Ролю бевацизумаба разгледжана ніжэй.

Хворыя HER-2 / neu-станоўчых на рак малочнай залозы.

Павінны атрымліваць трастузумаб ў спалучэнні або без хіміятэрапіі [II, B].

Усім хворым HER-2 / neu-станоўчых метастатическим на рак малочнай залозы трастузумаб павінен быць прызначаны як мага раней.

Неабходная адзнака скарачальнай здольнасці міякарда да і падчас тэрапіі трастузумабом.

Рэтраспектыўныя дадзеныя паказалі, што працяг лячэння трастузумабом пасля першага эпізоду прагрэсавання хваробы незалежна ад выкарыстоўваўся рэжыму хіміятэрапіі лепш, чым адмена гэтага прэпарата. З з'яўленнем лапатиниба, ухваленага пры метастатическом раку малочнай залозы, пытанне аб працягу лячэння трастузумабом або пераходзе на лапатиниб у выпадку першага эпізоду прагрэсавання застаецца адкрытым.

Лапатиниб паказаў здольнасць істотна павялічваць час да прагрэсавання пры выкарыстанні ў камбінацыі з кселодой пасля прагрэсавання на фоне лячэння трастузумабом.

Даданне анты-HER-2 / neu тэрапіі (трастузумаб, лапатиниб) да эндакрынным прэпаратаў здольна павялічыць час да прагрэсавання і мэтазгодна ў хворых з РЭ / РП-станоўчымі пухлінамі з гиперэкспрессией / амплификацией HER-2 / neu.

Іншыя прэпараты, накіраваныя супраць HER-2 / neu або ўсіх рэцэптараў сямейства HER, такія як пертузумаб і HKI-272, знаходзяцца ў цяперашні час у працэсе клінічнага вывучэння ў камбінацыі з трастузумабом і іншымі біялагічнымі агентамі ў спалучэнні і без хіміятэрапіі. Магчыма, атрыманыя вынікі дазволяць вырашыць праблему рэзістэнтнасці да трастузумабу.

Іншыя біялагічныя агенты

Антиангиогенный прэпарат бевацизумаб быў ухвалены FDA і ЕМЕА ў камбінацыі з паклитакселом для лячэння метастатического рака малочнай залозы на падставе вынікаў даследавання ECOG 2100, якія паказалі павелічэнне на 6 мес. безрецидивного перыяду. Разам з тым у двух іншых рандомізірованный даследаваннях III фазы AVADO і RIBBON выйгрыш у працягласці безрецидивного перыяду пры прызначэнні бевацизумаба ў неотобранной папуляцыі хворых склаў усяго 1 мес. без павелічэння агульнай выжывальнасці. У сувязі з гэтым неабходна вызначыць, якой катэгорыі хворых паказана гэтак дарагое лячэнне.

Вывучаецца шэраг іншых біялагічных і таргетную агентаў, якія выкарыстоўваюць у якасці монотерапіі або ў камбінацыях.

ацэнка эфектыўнасці

Ацэнку эфекту рэкамендуецца праводзіць пасля 3 мес. гармонатэрапіі і 2-3 курсаў хіміятэрапіі. Эфектыўнасць ацэньваецца на падставе дадзеных агульнага агляду, высвятлення скаргаў, аналізаў крыві і вынікаў інструментальных метадаў абследавання, якія выявілі паталогію на этапе першапачатковай дыягностыкі. Інтэрвалы паміж абследаваннямі могуць быць зменены ў залежнасці ад клінічнай сітуацыі. Пры падазрэнні на прагрэсаванне захворвання на падставе клінічных дадзеных неабходна выканаць удакладняючыя абследавання, у тым ліку з ацэнкай зон, не даследаваны да пачатку тэрапіі.

Маркер СА-153 можа быць выкарыстаны пры дынамічным назіранні і ацэнцы эфекту, асабліва ў выпадках, калі адсутнічаюць дакладныя крытэрыі хваробы, але не з'яўляецца вызначальным фактарам пры прыняцці рашэння аб лячэнні.

Ролю ПЭТ і ПЭТ / КТ ў цяперашні час вывучаецца.

Падтрыманне добрага якасці жыцця з'яўляецца асноўнай мэтай тэрапіі пры распаўсюджанай раку малочнай залозы і можа быць дасягнута як шляхам памяншэння сімптомаў хваробы, так і зніжэння таксічнасці лячэння.У цяперашні час даступныя розныя анкеты, якія дазваляюць высветліць, як ацэньвае свой стан здароўя сам пацыент. Запаўненне падобных анкет пацыентамі павінна праводзіцца рэгулярна, так як дапамагае ацаніць эфектыўнасць лячэння і своечасова дапоўніць яго неабходнымі мерамі падтрымлівае тэрапіі.

назіранне

Назіранне за хворымі пасля лячэння з нагоды мясцова-распаўсюджанай хваробы аналагічна такому пры першасным раку малочнай залозы.

Хворыя павінны назірацца з частатой, якая дае магчымасць правядзення максімальна магчымага паліятыўнага лячэння, які забяспечвае кантроль сімптомаў і найлепшае якасць жыцця. Пры гармонатэрапіі перыядычнасць абследавання складае кожныя 2-3 мес., Пры хіміятэрапіі - кожныя 1-2 курсу.

Хворыя павінны быць інфармаваныя аб планах лячэбна-дыягнастычных мерапрыемстваў, мэтах розных відаў дапамогі, магчымых пабочных эфектах і уплыў на функцыянальную, эмацыйную і сацыяльную сферы.

Глядзіце відэа: Скрынiнг рака малочнай залозы

Пакіньце Свой Каментар